ケアプランの見方。構成と内容を理解しましょう!

プラン

 

ケアプラン(居宅サービス計画)はケアマネージャーが作成します。

このケアプランは訪問介護計画の土台となるもので、ケアプランに沿った形で訪問介護計画の目標などを立てていきます。

くらたろう
くらたろう

今回は、より良い訪問介護の計画立案のために

ケアプランには何が記載されているのかを具体的に解説していきます。

あまりケアプランについて知る機会もないので良かったら参考にしてみてください。

 

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ケアプランの構成と記載内容の詳細

利用者と介護職

ケアプラン(居宅サービス計画)は第1表~第3表の三部で構成されています。

訪問介護計画を作成する場合は、この第1表~第3表の中から訪問介護に関することを取り出し、より具体的に訪問介護サービスの内容を立案します。

第1表~第3表の詳細な内容をそれぞれを確認していきましょう。

 

 

第1表:居宅サービス計画書(1)

居宅サービス計画(1)

添付している画像が居宅サービス計画の第1表になります。

利用者の基本情報、支援計画の全体方向性を明記した内容となっています。

 

利用者及び家族の生活に対する意向

利用者、家族が今後どのように生活していきたいかの「思い」が記入されています。

利用したい介護サービス、頻度など具体的に記載します。

ちなみに認知症や疾患で聞き取れない場合も、聞き取れない理由を明記する方がよいとされています。

 

介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定

介護保険証の「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」欄に記載がある場合は、内容を記入します。

記載がない場合は、「特になし」と記入。ほとんどは無しの場合が多いです。

 

総合的な援助の方針

利用者、家族の思い希望を確認した上で、どのようにチームケアを行っていくのかが記入されています。

また緊急事態に備えて

  • 主治医や医療機関
  • 主たる介護者(家族など)
  • 緊急連絡先

などもここに記入されています。

 

生活援助中心型の算定理由

訪問介護サービスで生活援助中心型を利用する場合に記入する必要があります。

  1. 利用者が一人暮らし
  2. 家族等に障害や疾病等がある
  3. その他やむを得ない理由がある(3)場合には、介護保険給付対象サービスとして生活援助中心型の訪問介護を位置づけることができます。「3.その他」の場合は、具体的な理由を記載します。

ちなみに生活援助中心型の解説はこちら

介護保険法では色々な決まりがあります。

医療的サービス(訪問看護、訪問リハビリ、デイケア)、または福祉用具を貸与する場合は、なぜ必要な理由は明記をする方が良いとされています。

 

 

第2表 居宅サービス計画書(2)

居宅サービス計画(2)

添付している画像が居宅サービス計画の第2表になります。

 

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

現在の利用者の生活状況で、自立のために必要なことを分析し記載されています。

優先順位の高い順位から記入されています。

 

長期目標

先ほどの課題に対して、支援を行うことで目指す「結果」を記載します。期間は6か月~1年を設定します。

1年を計画するケアマネージャーは多いです。

 

短期目標

長期目標にたどり着く過程の、段階的な目標を記載します。

初回であれば3か月位で設定、安定している方は6か月位で設定されています。

 

サービス種別・頻度

先ほどの目標の期間に「どんな介護サービスをどれ位の量を入れるか」が明記されています。

  • 訪問介護が週に何回か
  • デイサービス等の通所サービスの回数
  • 福祉用具の用品、品目
  • どこの介護サービス事業者が入るのか

が記載されています。

また介護保険以外のインフォーマル(地域・家族等)があれば、それも記載します。

 

 

第3表 週間サービス計画表

第3表 週間サービス計画票

添付している画像が居宅サービス計画の第3表「週間サービス計画表」になります。

 

週単位の介護サービスの日時が記入されています。

訪問介護は2時間ルールなどの介護保険上の決まりがありますので、ここで確認することができます。

また利用者の生活の全体像が把握でき、介護サービス量もわかりやすくなります。

 

「週単位以外のサービス」の欄には、福祉用具貸与やショートステイ、定期の通院など週単位ではないサービスを記載することになっています。

 

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まとめ

今回はケアプラン(居宅サービス計画)について解説しました。

冒頭でも話したとおり、ケアプランは訪問介護計画をつくるうえでの土台となります。

そのため、訪問介護計画を作成するサービス提供責任者はケアプランをよく理解しておく必要があります。

ただ、サービス提供責任者になって初めてケアプランを見たという人もいるかと思います。

そういった方に今回の記事が少しでも参考になれば幸いです。最後までお読みいただきありがとうございました。

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