訪問介護における「サービス実施記録」の注意すべき3つのポイント

サービス実施記録注意点

 

訪問介護ではサービス実施記録をつけることが義務付けられています。

サービス実施記録をつけなければいけないことは把握していたとしても

どのように記録しなければいけないのかわからない・・・

という人もいるかと思います。

 

そこで今回は

サービス実施記録をつける際に注意しておきたい3つのポイントを解説していきたいと思います。

サービス実施記録は実地指導でもチェックされる部分なので、一緒に確認してみましょう!

 

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訪問介護のサービス実施記録で注意すべき3つのポイント

訪問介護記録

 

 

訪問介護のサービス実施記録をつける際には下記の通り3つ注意しておきたいポイントがあります。

 

  1. 日時や実施したサービスの種類などを事実通りに記入する
  2. 利用者の変化も記録として残す
  3. 消えないボールペンで記入する

 

まずはこの3つのポイントを抑えて記録することを心がけましょう。

また、サービス実施記録はフォーマットが決まっているわけではありません。

各々若干の違いはありますが、注意すべきポイントはどのフォーマットにおいても変わらないため、実際に使用されているフォーマットと照らし合わせてご確認ください。

 

①日時や実施したサービスの種類などを事実通りに記入する

基本的なことになりますが、日時や実施したサービスの種類などを事実通りに記入しなければいけません。

訪問介護は訪問介護計画書に基づいたサービスを提供しますが、必ずしも計画通りにいくとは限りません。

その場合も正しく記録し、報告をするようにしましょう。

突発的に計画書と異なる支援を必要に応じて行った場合は、担当のケアマネジャーに報告しなければならないため、記録は非常に重要になります。

 

②利用者の変化を記録として残す

サービス実施記録には特記事項として記入できる欄が設けられています。

もしも利用者に体調や環境の変化などがみられた場合には、それらを記録として残すようにしましょう。

その場合は簡潔かつ客観的に記入するようにし、誰がその記録を見たとしても記入者と同じように状況が把握できるように心がけることが大切です。

記録の書き方については下記に詳しく記事にしていますので参考にしてみてくださいね!

 

③消えないボールペンで記入する

サービス実施記録は消えないボールペンで記入しましょう。

鉛筆やシャーペンはもちろんですが、摩擦で消えるボールペンなども正式な記録をするときには使用してはいけません。

前述した通りサービス実施記録は実地指導でもチェックされるため、基本的な部分ですがしっかりと守ることが大切です。

 

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サービス実施記録は自分たちの身を守る役割もある

 

サービス実施記録は自分たちの身を守る役割もあります。

これは、記録を正しく行っていると、万が一なんらかの問題に発展してしまった場合、正しくサービスを行ったという証拠になるためです。

例えば、訪問介護の現場はどんなに努力をしていたとしても事故が起こることもあります。

 

事故報告書も当然重要ですが、合わせてサービス実施記録にも簡潔で構わないので事故が起きたことを記載し、「詳細は事故報告書に記載」などの一文を記載しておくだけで、いざという時に身を守る記録となります。

 

 

 

記録にはアセスメント力が求められる

必要な情報を記録するためには総合的なアセスメント力が求められます

そのためには日ごろから利用者を観察する力や、わかりやすく記録する力などが該当します。

それらの力を身に着ける場合は、アセスメントの抑えるべきポイントの記事を確認していただけると参考になると思いますので、下記を確認してみてくださいね。

 

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まとめ

今回は訪問介護におけるサービス実施記録の3つの注意点を解説しました。

サービス実施記録は実地指導でもチェックされる大切な記録です。

そのため、まずは

  1. 日時や実施したサービスの種類などを事実通りに記入する
  2. 利用者の変化も記録として残す
  3. 消えないボールペンで記入する

の3つのポイントに注意して記録をしましょう。

また、記録はいざという時に自分たちの身を守る役割もあります。

書き方を事業所内で周知し、記録を行うための能力を身に着けていきましょう。

最後までお読みいただきありがとうございました。少しでも参考になれば幸いです。

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