訪問記録の書き方でどこまで書いたら良いのか分かりません。。

[新人参加者]

いつも、お世話になっております。
現在、サービス高齢者住宅でサ責をしています。
記録の書き方でどこまで書いて良いのか分からなくて😅
介護の訪問中に、痰の吸引を利用者様からお願いされたので
看護師に吸引して頂いたはいいのでしょうか？
又、特定事業所加算1を取っていますが指示の内容に沿った
記録の書き方がいいでしょうか？
記録を行う際は、利用者様の表情など記載しないといけないとか
あるのですが具体的にどんな感じで記載すればよろしいでしょうか？
質問が多くてすみません🙇
 

[わさび参加者]

＞＞介護の訪問中に、痰の吸引を利用者様からお願いされたので看護師に吸引して頂いたはいいのでしょうか？ 

大事な情報ですので、記録に残しておくべきです。本人の状態や訴えがあった旨、何時に看護師が来たのか、看護師に喀痰吸引を実施いただいた旨、吸引後の様子等を記録しておけば良いです。また、看護師が喀痰吸引している時間は、訪問介護の所要時間から除算しますが、数分程度のことでしょうから訪問介護費の算入に影響はないと推測でき、通常の訪問介護費を算定できると思われます。（その看護が介護保険の訪問看護であって、報酬算定する場合はケアマネにも報告してください）
  

＞＞又、特定事業所加算1を取っていますが指示の内容に沿った記録の書き方がいいでしょうか？ 

はい。特事加算を算定しているのなら「サ責からの指示・ヘルパーからの報告」用の記録を作成していると思いますが、この「指示・報告」と「サービス実施記録（訪問記録）の特記事項に記載する内容」がリンクするのが自然であると考えます。
 

特事加算におけるサ責からヘルパーへの指示内容として必ず必要な項目は「前回のサービス提供時の状況」であり、例えば前回の訪問時に熱発や倦怠感の訴えがあったなら、次回のヘルパーに熱・倦怠感の有無等を含めた全身観察および食事・水分量の確認等の指示を出し、次回のヘルパー訪問時に指示に沿った観察等を実施、得られた情報をサービス実施記録に記録するとともにサ責に報告し、サ責はヘルパーからの報告内容を記録（指示・報告用）し、次回のヘルパーへ指示を出す・・・を繰り返します。
 

＞＞記録を行う際は、利用者様の表情など記載しないといけないとかあるのですが具体的にどんな感じで記載すればよろしいでしょうか？ 

「利用者の表情などを記載しないといけない」←この決まりはどこ情報ですか？

[新人参加者]

お疲れ様です！
すみません🙇
状態の記載でした。
記録の不備がないかどうかを見てくれる会社といえば良いですか？
あんまりわかってなくてすみません。

[わさび参加者]

返信遅くなりました。
新人さんが謝る必要はないですよ。

なるほど。利用者の表情などを記載することも大切ですが、絶対というわけではないと思います。

記録の書き方としては、サ責からの指示に関する内容+通常の実施記録に書く内容を記載する感じで良いかと。

普段の実施記録はどのような内容を書いてますか？

[新人参加者]

お疲れ様です！
記録の記載ですが、全介助のかたで困ってます。
内容は、
訪室時、ベッド上にて休まれている。〇〇の声かけに顔色良好。
声かけしながら、排泄確認時パッド内排尿あり。退室時、室温調整する。
とこのような感じで記載をしてます。毎回、似たような感じの記載になっており
気になっています。

[わさび参加者]

なるほど。重度の利用者で、全介助なら毎回似たような記録になるのは仕方がありません。おそらく活動量が少なく、体調や状態の変化も毎回あるわけではないでしょうから、毎度異なることを書くのは至難です。
 

ただ、記録の内容を拝見するに、書き方に少し修正を加えたほうが良いと思われます。
 

＞＞訪室時、ベッド上にて休まれている。〇〇の声かけに顔色良好。声かけしながら、排泄確認時パッド内排尿あり。退室時、室温調整する。
 

①「訪問時にベッド上にて休まれている」←全介助（寝たきり）の方ですからわざわざ書く必要はありません。この文言は、ベッドから自力移動できる方に使います。（寝たきりの方ではなかったらすみません…） 

②「〇〇の声かけに顔色良好」←声かけと顔色は前後がつながっていませんので、声かけに対する反応を挟むと良いです。会話ができる方なら声かけに対してどのような返答があったのか、会話ができない方なら声かけに対する利用者の反応（うなずいたのか、笑顔になったのか、「うー」や「あー」と声を発したのか等）を書きます。 

③「声かけしながら、排泄確認時パッド内排尿あり」←どのようなサービス実施記録を使っているか分かりませんが、排便排尿の有無・量・状態等のチェック項目の欄がありませんか？あるなら「排尿あり」の文言は不要です。ないなら量や色、におい等を書き加えましょう。その他、便尿の漏れの有無、湿疹や発赤等の有無、便が出ていないなら腹部の張り等を記載してください。 

④「退室時、室温調整する」←室温調整とはなにを行ったのか？を具体的に書くと良いです。
 

まとめると以下のようになります。
 

「訪問時、○○の声かけに対し△△と笑顔で返答あり、顔色も良好。ベッド上にて排せつ介助実施。尿もれはなく、声かけしながら陰部洗浄、おむつの交換を行う。皮膚トラブルは見られず。（※ある場合は、左腸骨部に〇cm程度の発赤あり、アズノールを塗布などと書く）本人少し汗ばんでおり、寝苦しいご様子だったため、エアコン〇℃設定にして退室する。」

 
このような感じです。

[新人参加者]

お疲れ様です！
返答遅くなって申し訳ありませんでした🙇
わさびさん、本当にありがとうございます🙇
自分が気になっていた細かい部分まで教えて頂いてありがとうございます😊
入居やスタッフの相談や担当者会議など、日々頭を抱えていますが教えて頂いた事大変勉強になりました。