訪問介護の利用者カルテにファイルすべきものには何がありますか？

[りこ参加者]

この春より、訪問介護事業所で新米サ責をするものです。
わからないことばかりで、どなたか教えてください。

介護ソフトで、カイポケを利用することになっています。
訪問記録や請求業務、シフトの割当などカイポケで行いますが、利用者カルテの中に、紙にしてファイリングしなければならないものには何があるでしょうか？
フェイスシート、アセスメント、居宅介護計画、担会の要点、訪問介護計画、モニタリング、サマリー、保険証、契約書、地図、緊急連絡票
を入れようかと思っていますが、介護ソフトの中にある手順書もファイルに入れた方が良いのでしょうか？？

事故報告書、苦情報告書、インシデントは、それぞれ別のファイルにして保管しようと思っています。

他に、これだけは入れた方がいいと言うものがあればご教示ください。
よろしくお願いいたします。
 

[わさび参加者]

利用者カルテにファイリングしないといけない書類に決まりはありません。事業所の自由です。が、運営指導時に求められた書類を提示するためにある程度ファイリングする書類はどの事業所も同じような感じになります。

・緊急連絡票
・地図
・介護保険証、負担割合証
・フェイスシートや相談受付票
・アセスメントシート
・ケアプラン、担会記録
・訪問介護計画書
・手順書、見取り図
・モニタリング関係書類（モニタリング記録や状況報告書）
・契約関係書類（契約書、重説、個人情報使用同意書）
・支援経過記録
・ケアマネや他機関との連携記録（状況報告書を除くFAX記録等）

などになるかと。
手順書については、ソフト等でヘルパーと共有してるということかと思われますが、計画書を補強する書類でもあるし、そんな手間にならないだろうから印刷してファイリングすればよいでしょう。

>>事故報告書、苦情報告書、インシデントは、それぞれ別のファイルにして保管しようと思っています。

はい。事故対応記録やヒヤリハット用のファイル、苦情対応記録用のファイルを用意して別に保管するのが分かりやすくよい。
その他、提供票等も別保管。また相談受付記録用のファイルを用意して断った相談者の記録を別に保管しています。

[りこ参加者]

わさびさん、詳しいお返事ありがとうございます！
手順書、印刷しファイリングします。
提供票や、断った相談者の相談受付票も保管するのですね。勉強になります。
質問になりますが、提供票は毎月のことなので枚数が多くなるかと思いますが、一冊のファイルに月ごとに上に重ねて綴じていく感じでよいのでしょうか？
あと、ケアマネさんから差し替えできたものは、破棄でよいのでしょうか？
FAXについては、送信状を保管するということでしょうか？
またそのファイリングは、利用者カルテに「ケアマネ連携記録」とインデックスをしてまとめて挟む感じでしょうか？
恥ずかしながら、FAX記録については破棄で良いかと思っていました。
お忙しいところ恐縮ですが、お返事よろしくお願いいたします。

[わさび参加者]

>>提供票や、断った相談者の相談受付票も保管するのですね。勉強になります。

基準第9条に規定の通り、訪問介護事業者は原則として利用申し込みに対して応じなければならず正当な理由なく拒否できないこととされています。このため、相談者に対して正当な理由で断ったと証明できるよう断った相談者の相談受付票を残しておきます。運営指導時に聞いたのですが、断った相談者が役所に苦情を入れたりするようです。まぁ介護保険はケアマネからの相談が普通ですからそこまでシビアには考えてはいないようですが。

>>提供票は毎月のことなので枚数が多くなるかと思いますが、一冊のファイルに月ごとに上に重ねて綴じていく感じでよいのでしょうか？

うちは1冊のファイルに重ねてとじて、たまってきたらファイルから取り出して利用者ごとに〇年〇月～〇月分というように表紙を貼って紐でくくってまとめてます。差し替え前のものは破棄でよいと思われますが、なんとなく捨てずにまとめて保管しちゃってますね。

>>FAXについては、送信状を保管するということでしょうか？

仰る通り。運営指導時に助言をもらってから、うちは送付状などを含めケアマネや他事業者等の連携した書類はすべて保管しています。
基準第14条に訪問介護事業者は居宅介護支援事業者やその他保健医療サービス・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならないと定められているため、媒体を問わず情報共有した記録はすべて保管しておくとよいでしょう。なおFAX記録が絶対必要というわけではありません。FAXでやりとりした記録だけでなく、メールでも確認できればよいだろうし、電話でやりとりしたならその内容を支援経過に記録しておくこともよいだろうし。とにかく、これらひとつひとつが挙証となりますので。

>>またそのファイリングは、利用者カルテに「ケアマネ連携記録」とインデックスをしてまとめて挟む感じでしょうか？

仰る通り。
また、連携はケアマネはもちろんのこと、その他の事業者も含まれますので、「ケアマネ等連携記録」とかでよいのでは。

[りこ参加者]

とても勉強になります！何事も、きちんと運営規定通りやっていますよ、という証拠があるとよいということですね。
連携をとっていることの証明なんて考えたことがありませんでした。
今まで他施設でやってきたことしかわからないので本当に助かります。
施設によって様々だということもよくわかりました。
今後もわからないことは教えていただきたいです。
よろしくお願いいたします！