みなさんはサービス提供記録の特記事項をどのように書いていますか？

[Usagiyuki参加者]

訪問介護事業所でヘルパーをしています。記録の書き方について先日サ責から「毎回同じようなことしか書いていない」と言われ、続けて「いろいろ話しかけて利用者の情報を仕入れてきて記録は書いて」と注意されました。月末にケアマネに提出する書類のネタを書いてほしいとのことでした。皆さんは記録をどんな感じに書いていますか？

[ひとみ参加者]

こんばんは。
利用者さんによっては体調とか全然変化ない人もいるし、毎回同じような内容になっちゃうことありますよね…
わたしの場合は、やっぱり会話から色々と情報を集める感じで書いてます。
会話の内容を書くこともあるし、◯◯したい・したくないの生活意欲を書いたり、何に不安や悩みを感じてるのかを書いたり、どこどこ行ってきたとか外出について書いたり、とかですかねー。
難しいですね。

[わさび参加者]

「毎回同じようなことしか書いていない」とサ責から言われたのは、特定の利用者の記録ですか？それともUsagiyukiさんの担当してる利用者すべての記録がそのような状況になっているのでしょうか？

サービス提供記録は、利用者へ話しかけて情報を仕入れることも大事ですが、話せない利用者もいますので、結局のところヘルパーに問われるのは観察力です。

そしてサービス提供頻度やその利用者の心身の状態、状況、生活環境によって重点的に観察すべきことは変わります。

ですので、ここで◯◯を記載すれば良いとお答えするのが難しいです。利用者によって違いすぎますので。サ責からその利用者へのサービス提供にあたって、なにか指示を受けていませんか？

[Usagiyuki参加者]

ひとみさん、わさびさん返信ありがとうございます。特定の利用者2、3名です。お話するのが好きではない方、ヘルパーを召し使いか女中と思っていてお話しするくらいなら手を動かしてと会話がしにくい方、それに加えてひとみさんがおっしゃっているように体調に変化がなかったり、サービス中の行動パターンがいつも同じなので。
記録なのであった事をそのまま書けばいいとずっと思っていましたので、サ責が書く書類のネタ探しと言われた時は正直？がついてしまいました。

[ひとみ参加者]

なかなか無茶をいうサ責ですねー…。
そういう利用者さんに、いろいろ話しかけてって言われてもサービスに支障が出そうで困りますね。
わさびさんが仰ってるように、もう少し、どのようにしてどんな情報を収集したらいいのかサ責から指示すべきです。
あ、というかそのケースに他のヘルパーさんは入ってないのですか？

[わさび参加者]

なるほど。そういった利用者の記録作成は悩ましいですね。サ責から記録作成の指導もないようですし困った事業所です。

〉〉記録なのであった事をそのまま書けばいいとずっと思っていました

「あった事をそのまま書く」は間違ってはいませんが、Usagiyukiが現状どのような内容をどういった書き方で書いてるのかを教えてもらえたら、もう少しアドバイスができるかもしれません。

サ責が書く書類のためにネタ探しをするのはヘルパーからしたら意味不明ですよね。ただサービス提供中に利用者の情報を収集して、それを記録するのはヘルパーの責務ではあります。

[Usagiyuki参加者]

そうなんです。無理して話しかけるとサービスに支障がでそうだし、下手するとクレームになりそうだし困っています。他のヘルパー方とは接点があまりないので聞ける人がいないです。
サービス記録を内容を少し変えて書きますので添削していただけたら思います。
サービス内容は調理です。
冷蔵庫を確認して〇〇と××がありましたので△△と⬜︎⬜︎を作りましょうかと提案して用意しました。体調を伺うと「変わらない」とのことです。サービス中はソファーに座って新聞を読んでいます。
こんな感じに書いており、体調や行動パターンが変わらないので、お変わりなくお過ごしですとか、新聞を毎日端から端まで目を通しているとのことです、みたいに言葉を変えて書いている感じです。気がついたらことがありましたら教えて下さい。宜しくお願いします。

[ひとみ参加者]

利用者さんのお宅に提供記録の写しおいてないですか？
Usagiyukiさんのサービス記録の内容、普通にしっかり書けてるとおもいますよ！もっとダメな記録書いているヘルパーたくさんいます。
そういう利用者に対しての記録ならまじで頑張って書けてると思います。

[Usagiyuki参加者]

「あった事をそのまま書く」少し言葉が足りなかったので付け足します。
今回相談している利用者の方以外ですと、例えば排泄介の場合、尿、便の有無、色、形状以外にも皮膚の状態などその時に見て観察した事を書いています。またサービスの内容に以外でも利用者の身体的状況（立位、歩行、会話等）を書いています。
ひとみさん、わさびさんに言われるまで情報収集という認識は正直ありませんでした。
今まで記録作成についての指導もないので人によって書き方がバラバラです。また新しくサービスに入る場合、こちらからその利用者に対して注意しなければならない事柄をきいている感じです。
提供記録の写し、あるのですが、サービスに入っているのが私だけの方と、私と他のヘルパーが入っているお宅では記録を書いている時間がないせいかコメント欄が空欄で置かれていますので何を書いているのか不明です。

[わさび参加者]

返信が遅くなりました。 

>>今回相談している利用者の方以外ですと、例えば排泄介の場合、尿、便の有無、色、形状以外にも皮膚の状態などその時に見て観察した事を書いています。またサービスの内容に以外でも利用者の身体的状況（立位、歩行、会話等）を書いています。 

これは大事な情報ですし、基本は押さえられていると思います。情報収集については、ホームヘルパーやサ責の指針となる老計10号という厚労省通知があるのですが、ここに記載があり、訪問介護にはサービス提供時に利用者の情報を収集する責務があります。

で、Usagiyukiさんの書いている内容もこの情報収集のひとつです。ただ、受動的な情報では得られる情報が限られるため、こちらからコミュニケーションを図り、利用者の人となりや家族との関係性、他者とのかかわり、普段の生活状況、我々が関わっていないときに発生した心身状態や状況の変化などを引き出していくことがとても大切になります。
 

また観察についても身体的状況だけでなく、五感を研ぎ澄まして住環境を含めた生活全体について観て情報を集めることが重要です。

>>今まで記録作成についての指導もないので人によって書き方がバラバラです。また新しくサービスに入る場合、こちらからその利用者に対して注意しなければならない事柄をきいている感じです。提供記録の写し、あるのですが、サービスに入っているのが私だけの方と、私と他のヘルパーが入っているお宅では記録を書いている時間がないせいかコメント欄が空欄で置かれていますので何を書いているのか不明です。 

ヘルパーからすればただ記録を書けと言われても、なにをどのように書いて良いか分かりません。そのため、本来は、サ責が記録になにを書いてほしいのか指導や助言を行う者なのですが、Usagiyukiさんの事業所はきちんとした体制が整っていないようですね。
 

ただ、Usagiyukiさんの書いているサービス記録を見る限り、基本的な内容や書き方はできていますので、「①いつもと状態が変わらないと判断した根拠」や「②自立支援の支点」を取り入れてみると良いかと思います。
 

>>冷蔵庫を確認して〇〇と××がありましたので△△と⬜︎⬜︎を作りましょうかと提案して用意しました。体調を伺うと「変わらない」とのことです。サービス中はソファーに座って新聞を読んでいます。
 

①については、

>>体調を伺うと「変わらない」とのことです。

とだけ記載するのではなく、Usagiyukiさん側から観察した視点を加えます。

 
例えば

・『顔色良く、いつもどおり活気あるご様子。本人に体調を伺うと「変わらない」とのこと。』

・『本人に体調を伺うと「変わらない」との事です。いつもどおりきちんと着がえ、身なりを整えておられました。』

みたいな感じですかね。
  

②については、そもそも訪問介護は自立支援を目的としたサービスです。ですので、本人が「できたこと」や「自分でしていること」を記録します。
 
その利用者が、サービス中に自ら行っていることや普段の生活の中で自ら行っていることはありませんか？

サービス中であれば調理の指示を出したり、味見したりとか。普段の生活であれば洗い物したり掃除したり買い物したり、とかないですか？

あるなら、そういった内容を記載してみると良いかもしれません。 

例えば 

『本人に体調を伺うと「変わらない」との事。いつもどおりきちんと着がえ、身なりを整えておられる。冷蔵庫を確認すると〇〇と××があったため本人と相談して△△と⬜□を調理。食後の洗い物は継続して本人自ら行っているご様子。サービス中はソファーに座って新聞を読まれており、ご自身のペースで過ごされる。』 

みたいな感じです。
  

話が嫌いな人やヘルパーを召使扱いするような利用者はたくさんいますし、こういう利用者に会話をして情報を引き出すのは難しいとは思います。

ただ、観察により何かしらの気づきがあれば、少ない会話でも得られる情報はあるはずです。参考にならなかったらすみません。質問あればお願いします。

[Usagiyuki参加者]

ありがとうございます。詳しく教えていただき大変参考になりました。自分が利用者の方に対してどのような観察をして情報収集し記録を書けばいいかわかった気がします。また自分に何が足りなかったのかも理解することができたと思います。
本来このような指導をサ責がしてくれればいいのですが…
わさびさんが書かれているようにそのような体制が整っていないのが現状です。
疑問に思った事、わからない事をサ責に聞いてみてもなかなか納得のいく答えをもらえません。
また何かありましたらこちらで相談させていただきたいと思います。
その時はまた相談に乗っていただきたく宜しくお願い致します。

[わさび参加者]

サ責から指導を受けていないにも関わらず、基本的な記録が書けているのはUsagiyukiさん自身で考え勉強されているのだと推測でき、素晴らしいことだと思います。
 

提供記録は、利用者の状態変化がある時は書きやすいですが、状態変化が無い時は書くことがないと皆言います。そのため、状態変化がない方の場合「毎回同じような事を書いている」記録になりがちです。
 

ただ「状態変化がない」とか「いつもと変わらない」という情報自体は、「状態変化がある」と同じくらい大切な情報になります。
 

なので、同じことを書いていることそのものが間違っているわけではありません。
 

重要なのは、提供記録をその利用者のサービスに入っていない第三者が見た時に、「あー体調の変化もなく元気そうに生活しているんだな」とか「うんうん、自分でできることは相変わらず続けているんだな」と読み取ることができ、客観的に分かるような情報をきちんと記載することです。
 

それによりサ責がケアマネに提出する報告書も書きやすくなります。（もちろん提供記録はサ責の報告書のネタ集めのために書くものではありませんが、結果的にそうなるという話です。）
 

困ったことや疑問に思ったことがあれば、またここにいらしてください。頑張ってくださいね。