訪問介護計画書の作成方法（援助目標など）について教えてください

[おむすび参加者]

何度もすみません！
訪問介護でサ責をしております。
訪問介護計画書の作成について教えてください！

長期目標と短期目標のそれぞれの目標期間は、サ責が設定するものでしょうか？
ケアプランの長期目標の期間や短期目標の期間をそれぞれうつすのでしょうか？
サ責が設定するのであれば、長期目標６カ月、短期目標３カ月とかになるのでしょうか？

ケアプランとの整合性で目標を決めるというのもいまいち難しく、そもそもピンときません…
ケアプランの長期目標をみて訪問介護計画書の長期目標を詳しく細かく設定して、ケアプランの短期目標をみて訪問介護計画書の短期目標を詳しく細かく設定ですか？それとも、ケアプランの短期目標をみて訪問介護計画書の長期目標設定し短期目標の設定ですか？
ケアプランが漠然としたものなら掘り下げやすいのですが、細かく限定されたピンポイントのケアプランであるとそれ以上の掘り下げが難しい時があります。まったく一緒となることはあまりないものですか？絶対そうなってはいけないのでしょうか？

また、同じ時間帯の一つのサービスであるのに第２表の目標が２つあれば、訪問介護計画書の目標もそれぞれに作成するのでしょうか？そして、訪問介護サービスの内容（ヘルパー会議室の訪問介護計画書の様式）も２つになるのでしょうか？サービス提供時間が同じ時間帯のものなので、同じものが２つになるのでしょうか…

また、訪問介護の内容はかわらず、デイサービスの回数が増えたことで、ケアマネジャーから新しいケアプランが届いたのですが、訪問介護計画書も新たに作成しないといけないのでしょうか？

無知と経験不足で、どのように質問したら聞きたいことが聞けるのかもわからず、まとまりのない質問ですみません。

[くらたろうキーマスター]

おむすびさん、こんばんは。
何度でも質問してOKですよ！

 
訪問介護計画書の記入方法は、自治体によって違いがあり、特に援助目標の設定方法について各自治体の独自方針があったりします。なので、これから説明する内容はあくまで私の経験上および弊社関係事業所の実例に基づくものであることをご了承ください。

 
また、かなり長文になります。すみません。

 

 
まず援助目標の期間設定について。

 
ケアプランも訪問介護計画書も定期的に見直しを図る必要があるわけですが、この見直しの時期は、基本的に援助目標に合わせて行います。そして、ケアプランと訪問介護計画書は整合性を図る必要があることから、訪問介護計画書の援助目標の期間は、ケアプランの期間とあわせて設定しておくのがベストであると考えます。
仮にケアプランの訪問介護に係る援助目標の期間が、長期：6ヵ月、短期：3ヵ月と設定されていて、訪問介護計画書の目標の期間が長期：12カ月、短期6ヵ月と設定した場合、ケアプランの援助目標が見直された後に訪問介護計画の援助目標を見直すこととなってしまいます。これでは整合性が図れませんのでケアプランの目標期間にあわせるのが自然な流れです。（ただしケアプランの目標期間以内の期間を設定するのは問題ありません）

 
例えば、以下のとおりとなります。
【ケアプランの援助目標の期間】
長期：R5.8.1～R6.7.31（12カ月）
短期：R5.8.1～R6.1.31（6ヵ月）
↓↓↓
【訪問介護計画の援助目標の期間】
長期：R5.8.1～R6.7.31（12カ月）
短期：R5.8.1～R6.1.31（6ヵ月）

 
またケアプランを貰った時期やサービス提供開始時期によっては、多少ズレることもあるかと思いますが、この場合は、ケアプランの目標期間の末月日にあわせておけばOKです。

 
例えば、ケアプランの援助目標の期間が
長期：R5.8.1～R6.7.31（12カ月）
短期：R5.8.1～R6.1.31（6ヵ月）
と設定されていて、ケアプランを貰ったのが8月20日ごろで、サービス開始が9月スタートなら訪問介護計画書の援助目標の期間は
長期：R5.9.1～R6.7.31（11カ月）
短期：R5.9.1～R6.1.31（5ヵ月）
といったように見直しの時期をあわせるように設定します。

 

 
次に、援助目標の設定について。

 
まず3点おむすびさんに理解しておいてほしいことがあります。

 
1つ目は、訪問介護サービスが利用者に対して介入する目的は、その利用者の自立のためであるということです。いわゆる自立支援のことですが、介護保険法に定める自立は、簡単に言うと、心身機能の維持・向上であり、利用者自らできることを自分で行ってもらうこと＆自分でできることを増やしていけるよう支援することが訪問介護の役割です。
そのため、訪問介護計画にサ責が策定する援助目標は、この自立支援に則ったものであることが前提となります。(あとで例をあげます)

 
2つ目は、長期・短期目標についてです。弊サイトのテンプレでは援助目標を長期・短期と分けていますが、本来、長期・短期に分けなければならない決まりはありません。そのため、事業所や自治体によっては、ケアプランは長期・短期と分けられているが、訪問介護計画書は長期・短期と分けず一括して介護目標や援助目標としてまとめているパターンもあります。
つまり、何が言いたいかというと

 
>>ケアプランの長期目標をみて訪問介護計画書の長期目標を詳しく細かく設定して、ケアプランの短期目標をみて訪問介護計画書の短期目標を詳しく細かく設定ですか？それとも、ケアプランの短期目標をみて訪問介護計画書の長期目標設定し短期目標の設定ですか？

 
について、ケアプラン：長期⇒訪問介護計画：長期、ケアプラン：短期⇒訪問介護計画：短期、と考えなくて良いということです。
あくまでも訪問介護計画書の援助目標は、訪問介護の目線から自立支援の実践に即した長期・短期目標を設定すると考えてください。（あとで例をあげます）

 
3つ目は、援助目標におけるケアプランと訪問介護計画の整合性についてです。
援助目標の整合性については解釈が難しく自治体にもよりますが、基本的に当該援助目標に係るサービス内容にズレがなければ問題ないのではと思っています。
例えば、入浴に関する援助目標なのにリハビリのこととか掃除のこととかを目標設定していなければ良いのではないかと。
というのも、ケアプランは訪問介護計画と違ってマクロな視点で作成するため漠然とした援助目標になりがちだからです。

 
例えばケアプランに入浴介助を位置付ける場合、
長期：「安心安全な入浴の機会を確保できる」
短期：「身体の清潔保持を図ることができる」
といった目標が設定されているケースが多く、ではこの場合の整合性とは？じゃあ訪問介護計画にも
長期：「ヘルパーの支援により安心・安全な入浴の機会を確保できる」
短期：「定期的な入浴介助により身体の清潔保持を図ることができる」
と位置付けるのか？というと先のとおり自立支援の観点から不適切です。また、入浴介助を提供するのですから清潔の保持ができることなど端から分り切っていることで目標として相応しいと言えません。

 
ですので、この場合に自立支援の適切な実践を考えれば
長期：「姿勢を保持しつつ上半身の洗身を自身で行える（ようになる）」
短期：「洗髪など自身でできることを継続して行うことができる」
とか
長期：「バスボードをうまく活用し、自身で浴槽を跨いで湯船につかることができる」
短期：「ヘルパーの一部介助を受けて浴槽をまたぐことができ、湯船につかることができる」のような援助目標が正しい設定方法だと考えられ、そのため援助目標の整合性は、サービス内容自体が整合していれば良いのではないかなという結論に帰結します。

 

 
ここからは残りの質問に答えていきます。

 
>>ケアプランが漠然としたものなら掘り下げやすいのですが、細かく限定されたピンポイントのケアプランであるとそれ以上の掘り下げが難しい時があります。まったく一緒となることはあまりないものですか？絶対そうなってはいけないのでしょうか？

 
基本的には、ケアプランの援助目標と訪問介護計画の援助目標がまったく同じである場合は、実地指導（運営指導）の際に指摘されることが多いです。（実際、私の事業所でケアプランをチョロっと変えただけの援助目標を設定していたら指摘されました）
ただし、おっしゃるとおりケアマネによっては具体的な目標を設定してくれている場合もありますので、この場合は同じになっても良いと思います。（というより、サ責が訪問介護目線で個別具体的な援助目標を策定した結果、ケアマネと同じになることがあってもおかしくないという意味です）

 
例を2個あげます。

 
①サービス内容・・・外出介助（買い物同行）
【ケアプラン】
長期：定期的に外出の機会を確保できる
短期：ヘルパーの車いす介助にて近隣のスーパーへ行き、自身で商品を選ぶことができる

 
この場合、短期目標は同じようなものでも良いと考えられ、訪問介護計画に位置付けるなら以下のとおりとなります。

 
【訪問介護計画】
長期：スーパー内は車いすから降り、自身でカートを押して店内を回ることができる
短期：ヘルパーの車いす介助にて近隣のスーパーへ行き、自身で商品を選ぶことができる

 

 
②サービス内容・・・掃除
【ケアプラン】
長期：室内の清潔保持ができ、生活環境が整う
短期：ヘルパーと相談しながらベッド周りの片付けを一緒に行える

 
この場合も、短期目標は同じようなものでも良いと考えられ、訪問介護計画に位置付けるなら以下のとおりとなります。

 
【訪問介護計画】
長期：屈む作業が難しいため、タンスや机の上の拭き掃除を自身で行えるようになる
短期：ヘルパーと相談しながらベッド周りの片付けを一緒に行える

 

 
>>また、同じ時間帯の一つのサービスであるのに第２表の目標が２つあれば、訪問介護計画書の目標もそれぞれに作成するのでしょうか？

 
目標の内容によりけりです。ただ、ケアプランに記載されている訪問介護にかかる援助目標のすべてに対して訪問介護計画において援助目標を設定する必要はありません。内容によってはケアプランに載っていてもスルーすることもあります。
ただ、この情報だけだと良くわかりませんので、特定されない範囲で、どのような目標かを教えてもらえれば一緒に考えます。

 
>>そして、訪問介護サービスの内容（ヘルパー会議室の訪問介護計画書の様式）も２つになるのでしょうか？サービス提供時間が同じ時間帯のものなので、同じものが２つになるのでしょうか…

 
同じ時間帯の1つのサービスなのであれば、様式の訪問介護サービスの内容も1つです。ケアプランにおいて援助目標が２つ設定されているか否かは関係ありません。
例えば、身体2で月・水・土の16:00～17：00で入浴介助が位置付けられているなら、援助目標が２つであろうが３つであろうが当該様式の訪問介護サービスの内容は１つの枠に入れます。
なお、この場合で月15：00～16：00、水・土16:00～17：00であっても当該様式の訪問介護サービスの内容は1つの枠に入れても大丈夫ですよ。提供時間の所に月15：00～16：00（合計60分）、水・土16:00～17：00（合計60分）と記載していれば問題ありません。

 

 
>>また、訪問介護の内容はかわらず、デイサービスの回数が増えたことで、ケアマネジャーから新しいケアプランが届いたのですが、訪問介護計画書も新たに作成しないといけないのでしょうか？

 
デイや福祉用具の追加などでケアプランが変更になることは良くあるのですが、この場合、訪問介護に関する内容に変更がないのであれば訪問介護計画書を新たに作成する必要はありません。ただ、ケアプランは保管しておいてください。

 

 
以上です。めちゃくちゃ長文になってしまいました。
書き殴った感じになっちゃいましたので良くわからなければ質問等があればお願いします！

[おむすび参加者]

くらたろうさん！いつもありがとうございます！

書き殴りなんてとんでもないです！こちらのことが見えているかのようです。いつも丁寧におこたえくださりありがとうございます！聞きたいこと知りたいことにピンポイントにお答えくださっています！

＞＞一括して介護目標や援助目標としてまとめているパターン
こちらのほうが今の私には合っているのかもしれません。利用者様のお気持ちや、それをくみ取ったケアプランから支援の方向性はわかるのですが、２つ長期短期と目標を設定するのが、まだまだ慣れていません。すぐに例文を探してしまうのは文章化がまだまだ苦手だからですよね。日々勉強です。

＞＞>>同じ時間帯の一つのサービスであるのに第２表の目標が２つあれば、訪問介護計画書の目標もそれぞれに作成するのか
具体的にあげさせていただきます。

要介護１の利用者様の週１回のデイサービス利用前に生活Ⅱの生活援助のサービスの依頼です。
掃除と、デイサービスの準備と送り出しのサービスになっています。
（ニーズ）足が弱くならないように身体を動かし、体力をつけたい
（長期目標）基礎知力をつけることができる
（短期目標）休まずデイサービスに行くことができる
（サービス内容）準備、送り出し

（ニーズ）清潔な環境で過ごしたい
（長期目標）清潔な住環境でいることができる
（短期目標）できるところは自分で行う
（サービス内容）居室・トイレ掃除

同じ時間内であっても、どちらも必要な目標であるとわかるのですが、記載の仕方がわからないです。
目標をそれぞれ①も②立てて、訪問介護計画書の【訪問介護サービスの内容】のサービスの部分を「サービス①②」とし１枠作成するでも良いのでしょうか？

＞＞追加
もう一つお聞かせください！
要支援の方の訪問介護計画書は、このヘルパー会議室の訪問介護計画書で【訪問介護相当サービス計画書】と名前を変えて同じように作成しても問題ないでしょうか？また、要支援の方に特別必要な記載や手順はありますか？

[くらたろうキーマスター]

そういっていただけると有難いですm(__)m

 
長期・短期を一括して援助目標とするパターンは、自治体にもよるので注意してくださいね。繰り返しになりますが訪問介護計画書の書き方は自治体ごとに指示があったり様式が定められていたりすることがありますので、もし一括するパターンで計画を立てるなら問題ないか自治体への事前確認をお願いします。

 

具体例ありがとうございます。

 
こういうケースは、援助目標をニーズごとに作成するのが良いかと思いますが、まずデイ送り出しについて訪問介護側のアセスメントによりニーズの深掘りが必要です。というのも、この利用者がデイに行く目的は「足が弱くならないように身体を動かし、体力をつけたい」なわけですが、訪問介護が「送り出し」を行う必要性が読み取れません。

 
そもそも「デイサービス」に係る利用者の解決すべき課題（ニーズ）と「送り出し」に係る利用者の解決すべき課題（ニーズ）は別物ですので、本来ケアプラン上では分けて作成してほしいものです。これはケアプラン側の問題ですので、訪問介護側からすると関係ないのですが非常に援助目標を立てづらいケアプランと言えます。（よくあるケアプランのテンプレですが）

 
まず、その利用者はなぜ送り出しが必要なのでしょうか？

 
・歩行が不安定で移動介助が必要だから
・認知症があってデイ利用日を忘れてしまうから
・更衣や持ち物の準備に手間取ってしまうから

 
色々あるかと思いますので、送り出しに係るニーズを明確にして、訪問介護の援助目標に位置付けましょう。

 
「デイサービスに行って基礎体力をつける」は、デイサービスの援助目標であって訪問介護の援助目標ではありません。
なので「ヘルパーと一緒にデイサービスの準備を行える」や「髪をとかすなど外出用の身支度を自身で整えることができる」、「ヘルパーの一部介助により居室から玄関まで移動でき、デイサービスへの通所を継続する」みたいな感じの援助目標が良いかと思います。

 
かなり話がそれましたが、デイサービスの送り出しに係る援助目標と掃除に係る援助目標をそれぞれ立案し、訪問介護計画書に位置付けるのが宜しいかと思います。

 
 
>>目標をそれぞれ①も②立てて、訪問介護計画書の【訪問介護サービスの内容】のサービスの部分を「サービス①②」とし１枠作成するでも良いのでしょうか？

 
目標は①も②も立てるで良いですが、このサービスは生活2で算定するので1枠で作成します。

例えば以下のとおりです。

 
 
～サービス１～

 
[担当訪問介護員]
・○○、○○

[サービス区分]
・入室、健康チェック
・掃除
・デイ準備
・デイ送り出し

[具体的な援助内容]
・あいさつ、体調確認
・居室の掃除機がけ、床拭き、トイレ掃除
・整容、デイ持ち物確認・準備
・居室から玄関までの移動介助（一部介助）⇒デイ職員へ引き継ぐ
・記録記入、退室

[所要時間]
・2分
・30分
・7分
・3分
・3分

[曜日]
・火

[提供時間]
・10：00～10：45（合計45分）

[算定単位]
・生活援助2

 
 

>>要支援の方の訪問介護計画書は、このヘルパー会議室の訪問介護計画書で【訪問介護相当サービス計画書】と名前を変えて同じように作成しても問題ないでしょうか？また、要支援の方に特別必要な記載や手順はありますか？

 
については、旧介護予防訪問介護相当サービスであれば、名称を変更したものを流用していただいて問題ありません。ただ、基準緩和型のサービスの場合は、市町村によって別様式を定めている場合が結構ありますので、市町村HPなどを確認してみてください。基準緩和型の計画書は、たいていの自治体でめちゃくちゃ簡易的なものになっていますので、そちらを使ってほうが簡単に作成でき効率的です。

[おむすび参加者]

くらたろうさん、ありがとうございます！
具体的にお返事いただけ感謝しかありません。

訪問介護計画書を作成するようになるまで、ケアプランの中身にそれほど注目したことがないと自覚させられています。

一つ一つの質問にいつも丁寧にこたえていただき、ほんとにありがとうございます！

[くらたろうキーマスター]

こちらこそいつも当サイトをご利用くださりありがとうございますm(__)m
できる限りお力になれればと思っておりますので、今後ともよろしくお願いいたします！