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障害福祉の「サービス提供実績記録票」運用マニュアル|記入例、書き方の基本を解説。

障害福祉サービス 実績記録票 書き方 記入例

 

  • サービス提供実績記録票をどう書けば良いか分からない…
  • そもそもサービス提供実績記録票ってなに?
  • サービス提供実績記録票って実際にはどんな流れで運用するの?

 

今回はこんな悩みや疑問を解決すべく、ヘルパー会議室が作成した訪問系障害福祉サービスの「サービス提供実績記録票運用マニュアル」を公開します。

本マニュアルは、訪問系障害福祉サービス(居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護)におけるサービス提供実績記録票の概要や作成の流れ、記入方法などを初心者にもわかりやすく解説した入門書です。

記入例つきで書き方の基本を学ぶことができますので、サービス提供実績記録票の作成にお悩みの方は、ぜひ最後まで読み日々の業務にご活用ください。

 

訪問系障害福祉サービスでは、今回紹介するサービス提供実績記録票とサービス提供記録(実施記録)の2種類の記録を作成する必要があります。

 

※サービス提供記録の書き方や運用等については以下のコラムを参考にしてください。

サービス提供記録(実施記録)書き方マニュアル

 

注意

本マニュアルは、厚生労働省の資料や各自治体のガイドライン、ヘルパー会議室運営部の実体験および独自調査にもとづき作成しています。できる限り正確な記述に努めていますが、サービス提供実績記録票の運用(書き方等)については、自治体によって異なる場合が多々ありますのでご注意ください。本マニュアルは、あくまで参考程度にお考えいただき、実際の運用にあたっては各自治体への確認をお願いいたします。

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この記事を書いた人

ヘルパー会議室編集部

くらたろう

30代男性。大阪府在住。東証一部上場企業が運営する訪問介護事業所に3年従事し、独立。事業所の立ち上げも経験。訪問介護の経験は11年目、現在も介護現場に自ら出つつサービス提供責任者として従事している。ヘルパー・サ責の学ぶ機会が少ないことに懸念を抱き、2018年に訪問介護特化型ポータルサイト「ヘルパー会議室」を設立。

【保有資格】 訪問介護員2級養成研修課程修了/介護職員基礎研修修了/社会福祉士/全身性ガイドヘルパー/同行援護従業者養成研修修了  
「ヘルパー会議室」コラム内文章の引用ポリシー
コラム記事内の文章の引用については、著作権法第32条1項で定められた引用の範囲内であれば自由に行っていただいて構いません。ただし、引用にあたっては引用する記事タイトルを明記した上で、当該記事のリンクを必ず貼ってください。近頃、ヘルパー会議室コラム記事の無断転載や言い回しを変えただけの文章が散見されています。運営部により定期的にチェックを行っており、無断転載等が発覚した場合は厳正に対処いたしますのでご注意ください。

障害福祉サービスの「サービス提供実績記録票」とは

障害福祉サービスにおけるサービス提供実績記録票とは、指定居宅介護等のサービス提供日時や内容(身体介護と家事援助の別等)、実績時間数などを記録する書類です。

基準省令第19条に示されている事業運営上の必須書類であり、サービス提供の都度記録し、利用者等から確認を受けなければならないとされています。(後日まとめて作成する等は認められません。)

また、サービス提供実績記録票は、サービス提供記録(実施記録)と並んで介護報酬請求の根拠としての役割も果たす書類になります。それゆえに自治体からの実地指導でも厳しくチェックされ、不備等が発覚すれば報酬返還などを求められる場合がありますので、記入漏れや書き間違いがないよう正確に記録することが必要です。

 

サービス提供実績記録票は電子記録によることも法的には可能です。もちろん電子記録による場合であっても、サービス提供の都度記録し、利用者等から確認を得なければならないことに変わりはありません。

 

ただ、電子記録の取り扱いは自治体によってさまざまですので、エクセルから用紙出力したものを使用するのが一般的かと思います。

 

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サービス提供実績記録票の様式

サービス提供実績記録票の様式は、厚生労働省が各サービスごとに提示しており、基本的には次に紹介するものを使って日々記録していきます。

 

居宅介護のサービス提供実績記録票の様式

  • 受給者証番号
  • 支給決定障害者等の氏名(障害児氏名)
  • 事業所番号
  • 事業者及びその事業所名
  • 契約支給量
  • 日付、曜日、サービス内容
  • 居宅介護計画に位置付けた開始時間・終了時間、計画時間数
  • サービス提供時間(開始時間・終了時間)、算定時間数
  • 派遣人数、各種加算欄
  • 利用者確認欄
  • 備考欄
  • 計画時間数の合計、算定時間数の合計

居宅介護のサービス提供実績記録票ひな形ダウンロードはこちら

 

重度訪問介護のサービス提供実績記録票の様式

重度訪問介護サービス実績票

  • 受給者証番号
  • 支給決定障害者の氏名
  • 事業所番号
  • 事業者及びその事業所名
  • 契約支給量
  • 日付、曜日、サービス提供の状況
  • 重度訪問介護計画に位置付けた開始時間・終了時間、計画時間数
  • サービス提供時間(開始時間・終了時間)、算定時間数
  • 派遣人数、各種加算欄
  • 利用者確認欄
  • 備考欄
  • 計画時間数の合計、算定時間数の合計

重度訪問介護のサービス提供実績記録票ひな形ダウンロードはこちら

 

同行援護のサービス提供実績記録票の様式

同行援護サービス実績票

  • 受給者証番号
  • 支給決定障害者等の氏名(障害児氏名)
  • 事業所番号
  • 事業者及びその事業所名
  • 契約支給量
  • 日付、曜日、サービス内容
  • 同行援護計画に位置付けた開始時間・終了時間、計画時間数
  • サービス提供時間(開始時間・終了時間)、算定時間数
  • 派遣人数、各種加算欄
  • 利用者確認欄
  • 備考欄
  • 計画時間数の合計、算定時間数の合計

同行援護のサービス提供実績記録票ひな形ダウンロードはこちら

 

行動援護のサービス提供実績記録票の様式

行動援護サービス実績票

  • 受給者証番号
  • 支給決定障害者等の氏名(障害児氏名)
  • 事業所番号
  • 事業者及びその事業所名
  • 契約支給量
  • 日付、曜日
  • 行動援護計画に位置付けた開始時間・終了時間、計画時間数
  • サービス提供時間(開始時間・終了時間)、算定時間数
  • 派遣人数、各種加算欄
  • 利用者確認欄
  • 備考欄
  • 計画時間数の合計、算定時間数の合計

行動援護のサービス提供実績記録票ひな形ダウンロードはこちら

 

以前は、サービス提供者名を記入する欄があったのですが令和3年度の報酬改定以降、削除されました。加えて、利用者確認「印」の欄が利用者確認「欄」に変更となっています。

 

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サービス提供実績記録票の運用の基本6ステップ

サービス提供実績記録票は、各利用者に対して月毎に運用します。

では、実際の事業運営においてどのように運用されているでしょうか?ここでは基本的な流れを6つのステップに分けて解説します。(※紙媒体の記録を用いる場合を前提としています)

 

Step①:事前に埋められる項目を印字する

各利用者ごとのサービス提供実績記録票の原本に、あらかじめ分かっている内容「受給者証番号、支給決定障害者等の氏名、事業所番号、事業所名、契約支給量、日付、曜日、サービス内容、居宅介護計画の開始・終了時間、計画時間数」などを印字しておきます。

 

Step②:各利用者宅の事業所ファイルに入れる

あらかじめ印字しておいた各利用者のサービス提供実績記録票の当月分を担当ヘルパーへ渡し、利用者宅に置いてある事業所ファイルに入れます

 

Step③:サービス提供ごとに記入する

担当ヘルパーは訪問の都度、サービス提供記録とサービス提供実績記録票に記入し、利用者から印鑑またはサインをもらう等により確認を得ます

なお、サービス提供実績記録票の作成・記入時間は、所要時間に含まれるとされていますので、終了の5分前程度から記入を開始してください。

 

Step④:当月末に記入済みの記録を回収する

当月末のサービス終了後、各利用者の担当ヘルパーからサービス提供記録とサービス提供実績記録票を回収します。サービス提供実績記録票は、Step⑥の国保連への介護報酬請求業務に必要な書類となりますので、請求期間(毎月1日~10日)に間に合うよう担当ヘルパーに提出してもらいましょう。

 

Step⑤:サービス提供記録と突合する

担当ヘルパーから回収したサービス提供記録とサービス提供実績記録票の突合作業を行います

サービス内容や提供時間、算定時間などに相違がないかを一枚一枚入念にチェックします。双方の書類が一致していないと実地指導時に指摘され、報酬返還となる場合がありますので十分に注意しておきましょう。

なお、突合作業時に記録内容の誤りが発覚した場合は、基本的に国保連へ請求する前に修正してください。

 

Step⑥:請求業務・記録の保管

サービス提供記録とサービス提供実績記録票をもとに国保連へ提出する以下の3つの請求データを作成し、毎月1日~10日までの請求受付期間内に伝送します。

  • 介護給付費・訓練等給付費等請求書
  • 介護給付費・訓練等給付費等明細書
  • サービス提供実績記録票

請求業務の完了後に、サービス提供実績記録票の原本を事業所内にて保管します。

保管期間は基準省令第42条によりサービス提供日から5年間です。

 

基本的にはstep①~⑥を毎月繰り返していくことになります。

ちなみに、国保連への請求データの提出とは別に、サービス提供実績記録票の原本またはコピーを市町村等へ提出するよう取り決めている地域もありますので、事前に確認しておくと良いでしょう。

 

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【記入例】サービス提供実績記録票の基本的な書き方

サービス提供実績記録票の書き方 記入例

ここからは訪問系障害福祉サービスにおけるサービス提供実績記録票の基本的な書き方を紹介します。各項目ごとに記入例を交えて説明していきますので、記載方法に迷った際の参考にしてください。

なお、本項では「居宅介護」のサービス提供実績記録票を中心に取り上げて解説しています。重度訪問介護・同行援護・行動援護については、居宅介護と重複する内容を省略し、各サービス独自の項目や注意点などに絞っての解説となります。

 

居宅介護のサービス提供実績記録票の書き方

 

あらかじめ印字しておく項目の記入方法・例

年月分

何年何月分のサービス提供実績記録票かを記入します。

 

受給者証番号

障害福祉サービス受給者証に記載されている10桁の受給者証番号を記入します。

 

支給決定障害者等の氏名(障害児氏名)

障害福祉サービス受給者証に記載されている支給決定障害者等の氏名を記入します。

 

事業所番号

都道府県等からの指定後に付与される10桁の事業所番号を記入します。

 

事業者及びその事業所名

事業所名を記入します。

 

契約支給量

当該利用者の決定支給量にうち、当該サービス事業所が契約している時間数(通院等乗降介助の場合は回数)を以下のように記入します。

  • 身体介護10時間/月
  • 家事援助12時間/月
  • 通院等介助(身体介護伴う)6時間/月
  • 通院等介助(身体介護伴わない)6時間/月
  • 通院等乗降介助10回/月
日付、曜日

居宅介護計画に位置付けたサービス提供の日付・曜日を記入します。

 

サービス内容

居宅介護計画に位置付けたサービス内容を以下のように記入します。なお減算対象の従業者、「居宅介護従業者基礎研修(旧3級ヘルパー)」や「重度訪問介護従業者養成研修」がサービスを提供する場合は、当該従業者の資格を併記します。

  • 家事援助の場合⇒「家事」
  • 身体介護の場合⇒「身体」
  • 通院等介助(身体介護伴う)の場合⇒「通院(伴う)」
  • 通院等介助(身体介護伴わない)⇒「通院(伴わない)」
  • 通院等乗降介助⇒「乗降」
  • 従業者が居宅介護従業者基礎課程修了者等の場合⇒「身体(基礎等)」「家事(基礎等)」など
  • 従業者が重度訪問介護従業者養成研修修了者の場合⇒「身体(重訪)」「家事(重訪)」など
居宅介護計画の開始・終了時間、計画時間数

居宅介護計画の開始・終了時間と計画時間数を記入します。

通院等乗降介助の場合は、回数での算定となりますので、計画時間数欄の乗降欄に「1」と回数を記入してください。

 

サービス提供の都度記入する項目の記入方法・例

サービス提供時間(開始・終了時間)、算定時間数

実際の提供時間(開始・終了時間)と算定時間数(通院等乗降介助の場合は「1」)を記入します。

実際の提供時間について、1分単位で正確な時間を記入すべきかどうかは自治体の取り決めによりますので、各自治体へ確認しましょう。

なおキャンセル等による日時変更や、心身の状態変化等による計画の変更(計画の報酬区分を上回るor下回る「短縮・延長、追加」等)があった場合の記入方法については、後術の「突発的な計画の変更があった場合」を参考にしてください。

 

派遣人数

サービスを提供したヘルパー等の人数を記入します。

2人介護(2人の居宅介護従業者による場合)で算定する場合の記入方法は、後術の「ヘルパー2人派遣の場合」「ヘルパー2人派遣で時間がズレた場合」を参考にしてください。

 

各種加算欄

そのサービス提供が、初回加算・緊急時対応加算・福祉専門職員等連携加算に該当する場合は、「1」と記入します。なお、緊急時対応加算を算定する場合は、居宅介護計画外のサービスとなりますので、上記イメージ図のとおり居宅介護計画の時間等は空白になります。

 

備考欄

備考欄には、そのサービス提供に除算時間が発生するケースや同一建物減算を算定するケースの場合に記入します。記入方法については、後術の「通院介助で院内介助等の除算時間が発生するケースの場合」「2時間ルールが適用されるケースの場合」「同一建物減算を算定するケースの場合」を参考にしてください。

 

利用者確認欄

サービス提供の都度、利用者確認欄に印鑑またはサインをもらいます。

自治体によってはレ点や〇印などでも認められる場合もありますが、基本的には印鑑か署名により確認を得るのが一般的です。

 

計画時間数の合計、算定時間数の合計

当月末月初に各ヘルパーから回収後に、各利用者ごとに計画時間数の合計および適用単価別の時間数・算定時間数の合計、各種加算の合計回数を記入します。

適用単価別の時間数は、以下を参考に、ヘルパーの資格により適用される単価ごとに算定時間数を記入してください。

  • 100%(基本報酬):介護福祉士、初任者研修(旧ヘルパー2級)等の時間数
  • 90%:居宅介護従業者基礎課程修了者等または重度訪問介護従業者養成研修修了者が、「家事援助」または「通院等介助(身体介護伴わない)」を提供した時間数
  • 70%:居宅介護従業者基礎課程修了者等が「身体介護」または「通院等介助(身体介護伴う)」を提供した時間数
  • 重訪…重度訪問介護従業者養成研修修了者が「身体介護」または「通院等介助(身体介護伴う)」を提供した時間数

 

留意すべきケース別の記入方法・例

突発的な計画の変更があった場合

キャンセル等による日時変更があった場合や、短縮・延長、追加など心身の状態変化等により計画の報酬区分を上回るor下回る計画の変更があった場合は、上記イメージ図のとおり新たな欄(空白)に正しい内容を記入します。

また、上記イメージ図27日のように計画時は居宅介護従業者基礎課程修了者等だったが、実績は初任者等研修修了者等に変更になった場合も、新たな欄に分けて記入してください。(ただし、この場合は基礎等の単価により報酬算定となる)

※自治体によっては、居宅介護計画の開始・終了時間および計画時間数に二重線と訂正印(利用者印)を押し、変更となった時間を追記するとしている場合もあります。(この場合、サービス提供時間および算定時間数は、新たな欄ではなく、同一の欄に記入する)

 

記載ミスがあり訂正する場合

書き間違いなどの記載ミスがあった場合は、修正テープ等で訂正せず、上記イメージ図のとおり該当箇所に二重線を引いて利用者印を押し、正しい内容に訂正します。

 

ヘルパー2人派遣の場合

例えば「30分」をヘルパー2人派遣で提供した場合だとすると、上記イメージ図のとおり、

  • 計画・算定時間数欄…「0.5」
  • 派遣人数…「2」
  • 計画・算定時間数の合計欄…「1」

となります。

「2人派遣なら算定時間数欄は「1」と記入するのでは?」と思われたかもしれませんが、この欄には1人分の時間数を記入し、合計欄に2人分の時間数を記入することになりますので注意しておきましょう。

 

ヘルパー2人派遣で時間がズレた場合

例えば、12:00~15:00までのサービスで、「12:00~14:00までヘルパーA」、「13:00~15:00までヘルパーB」がサービス提供する場合は、上記イメージ図のとおり、

  • 二行に分けて記入する
  • ヘルパーごとに①、②と付番する
  • 一行目は全体の通算時間を記入する
  • 二行目はヘルパーが重複している時間帯を記入する

というように整理して記入します。

 

通院介助で院内介助等の除算時間が発生するケースの場合

通院介助に係る院内の待ち時間など除算する時間(中抜き時間)が発生するケースの場合は、上記イメージ図のとおり、一行にサービス提供時間全体を通じての開始・終了時間を記載し、備考欄に除算時間(中抜け時間)を記入します。

 

2時間ルールが適用されるケースの場合

1日に複数回サービスを行う場合であってサービス前後の間隔が2時間未満であった場合は、上記イメージ図のとおり、一行にサービス提供時間全体を通じての開始・終了時間を記入し、備考欄に空き時間を記入します。

 

同一建物減算を算定するケースの場合

  1. 事業所と同一敷地の建物または利用者が20人以上居住する建物の利用者に提供した場合…備考欄に「同一建物減算」と記入
  2. 事業所と同一敷地の建物であって利用者が50人以上居住する建物の利用者に提供した場合…備考欄に「同一建物減算(大規模)」と記入

 

重度訪問介護のサービス提供実績記録票の書き方

※重度訪問介護のサービス提供実績記録票の書き方については、居宅介護と重複する内容を省略しています。

 

あらかじめ印字しておく項目の記入方法・例

契約支給量

当該利用者の決定支給量にうち、当該サービス事業所が契約している時間数を記入します。また当該サービス事業所が移動介護(移動介護加算)の時間数も契約しているのであれば、上記イメージ図のように「重度訪問介護(うち、移動介護10時間)50時間/月」などと記入してください。

 

サービス提供の状況

サービス提供の状況欄には、入院・入所中の利用者へ重度訪問介護を提供する場合に記入します。

入院または入所中にサービス提供を行った場合は「入院」と記入し、連続して90日を超える入院または入所中にサービス提供を行った場合は「入院(長期)」と記入します。

 

重度訪問介護計画の開始・終了時間、計画時間数

重度訪問介護の開始・終了時間と計画時間数を記入します。(移動介護加算を算定する場合は「移動」の欄に時間数を記入)

 

サービス提供の都度記入する項目の記入方法・例

サービス提供時間(開始・終了時間)、算定時間数

実際の提供時間(開始・終了時間)と算定時間数を記入します。

なお移動介護加算は、1日4時間以上の実施を一律評価するとされていますので、5時間実施しようが6時間実施しようが「所要時間3時間以上の場合」の単位が適用されます。ですので、仮に実績として移動介護を5時間実施した場合であっても算定時間数の移動欄には「4」と記入してください。

 

加算欄(同行支援)

熟練ヘルパーが新任ヘルパーに同行してサービス提供を行った場合は、派遣人数欄に「2」、同行支援欄に「1」と記入します。

なお、先の「ヘルパー2人派遣の場合」で解説したものと同様に、同行支援の場合も算定時間数欄には1人分の時間数を記入し、合計欄に2人分の時間数を記入してください。

 

加算欄(その他)

その他、初回加算・緊急時対応加算・行動障害支援連携加算・移動介護緊急時支援加算を算定する場合は、「1」と記入します。

 

計画時間数の合計、算定時間数の合計

当月末月初に各ヘルパーから回収後に、各利用者ごとに計画時間数の合計と算定時間数の合計(重度訪問介護と移動介護の合計時間数を分ける)、各種加算の合計回数を記入します。

 

留意すべきケース別の記入方法・例

居宅介護で解説したものと同様です。(ただし重度訪問介護は、2時間ルールおよび同一建物減算がないため、これらを除く)

 

 

同行援護のサービス提供実績記録票の書き方

※同行援護のサービス提供実績記録票の書き方については、居宅介護と重複する内容を省略しています。

 

あらかじめ印字しておく項目の記入方法・例

サービス内容

サービス内容欄には「同行」と記入し、併せて当該従業者の資格、「初任者等」「基礎等」「初任・通訳」「基礎・通訳」「通訳」を記入します。

  • 初任者等…居宅介護職員初任者研修課程修了者(旧ヘルパー2級)などの場合
  • 基礎等…居宅介護従業者基礎課程修了者(旧ヘルパー3級)など
  • 通訳…盲ろう者向け通訳・介助員

※同行援護従業者養成研修の一般課程を修了している従業者の場合は、「同行」のみの記入で問題ありません。

 

サービス提供の都度記入する項目の記入方法・例

計画時間数の合計、算定時間数の合計

当月末月初に各ヘルパーから回収後に、各利用者ごとに計画時間数の合計および適用単価別の時間数・算定時間数の合計、各種加算の合計回数を記入します。

適用単価別の時間数は、以下を参考に、ヘルパーの資格により適用される単価ごとに算定時間数を記入してください。

  • 100%(基本報酬):同行援護従業者養成研修一般課程修了者、または視覚障害の実務経験1年を有する介護福祉士、実務者研修、初任者研修(旧ヘルパー2級)等が提供した時間数
  • 90%:盲ろう者向け通訳・介助員または視覚障害の実務経験1年を有する居宅介護従業者基礎課程修了者等が提供した時間数

 

留意すべきケース別の記入方法・例

居宅介護で解説したものと同様です。(ただし、同行援護は同一建物減算がないため、これを除く)

 

 

行動援護のサービス提供実績記録票の書き方

※行動援護のサービス提供実績記録票の書き方については、居宅介護と重複する内容を省略しています。

 

あらかじめ印字しておく項目の記入方法・例

居宅介護で解説したものと同様です。

 

サービス提供の都度記入する項目の記入方法・例

居宅介護で解説したものと同様です。

ただし行動援護は、8時間以上の実施を一律評価するとされていますので、9時間実施しようが10時間実施しようが「所要時間7時間30分以上の場合」の単位が適用されます。そのため、仮に実績として行動援護を10時間実施した場合であっても算定時間数の欄には「8」と記入してください。

加えて、行動援護は1日に1回しか算定できませんのであわせて注意しておきましょう。

 

留意すべきケース別の記入方法・例

居宅介護で解説したものと同様です。(ただし行動援護は、2時間ルールおよび同一建物減算がないため、これらを除く)

 

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サービス提供実績記録票の完成例

これまで解説してきた訪問系障害福祉サービス(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)におけるサービス提供実績記録票の完成例を紹介します。

※本項で紹介する完成例は、あくまで例です。繰り返しになりますが、実際の運用にあたっては各自治体の意見を参考にしながら作成にあたってください。

 

居宅介護のサービス提供実績記録票の完成例

居宅介護 サービス提供実績記録票 記入例

 

重度訪問介護のサービス提供実績記録票の完成例

重度訪問介護 サービス提供実績記録票 記入例

 

同行援護のサービス提供実績記録票の完成例

同行援護 サービス提供実績記録票 記入例

 

行動援護のサービス提供実績記録票の完成例

行動援護 サービス提供実績記録票 記入例

 

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さいごに

訪問系障害福祉サービスにおけるサービス提供実績記録票の運用マニュアルは以上となります。

サービス提供実績記録票の運用方法や書き方の基本は、本マニュアル内にすべて盛り込めているはずです。所管の各自治体の取り決めを確認しつつ、あわせて本マニュアルを繰り返し読んで学んでくださいね。

当サイト「ヘルパー会議室」では、サービス提供責任者の初心者向けに業務マニュアルを無料で公開しています。この機会にチェックしてみてください!

サービス提供責任者の完全業務マニュアル【必須知識がすべて分かる】

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