訪問介護記録を上手く書くために大切な1つのことと気を付けるべき3つのポイント。

 

 

 

 

どうも現役介護士のくらたろうです。

私は訪問介護でヘルパー、サービス提供責任者、管理者を8年経験し、3年前から独立し訪問介護事業立ち上げました。

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では本題です。

皆さんは、訪問介護の記録と言ったら、どのような記録を思い浮かべるでしょうか。

 

『利用者の体調を書く』

『利用者の状態を書く』

『日頃や最近の出来事を書く』

『会話の内容を書く』

『訪問介護を提供した内容を書く』

『ケアプランに記載している介護が提供出来ているのか書く』

 

一言で、「記録を書く」と表現しても、記録の書き方は利用者毎に違い、ヘルパー毎に違います。

本来であれば、記録の仕方を統一したほうが書きやすいと思うのですが、利用者の状態、体調、出来ること、出来ないこと、精神状態、家族関係、友人知人などの周囲の状況、生活環境などで、

記録の仕方や内容が変わらなければ、【生きた記録】とはなりません。

 

今回は「訪問介護記録を的確に書くために大切な1つのことと気を付けたい3つのポイント」について紹介していきます。

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記録を的確に書くために大切な1つのこととは?

さっそく本題です。

訪問介護記録は必要な事、大事な事を的確に書かなければなりません。

そのために大切なことはズバリ・・・

観察力!!

ヘルパーの観察力次第で記録は良いものにも悪いものにもなります。

逆に言うと記録を見れば、ヘルパーの観察力の程度が分かったりもします。

では具体的に見ていきましょう!

「体調」について訪問介護記録を書く場合のイマイチな例と良い例。

 

まずイマイチな例を挙げると

・訪問すると、庭で草取りをしており、お元気そうにしていました。体調をお聞きすると、「今日は天気が良いので、体調はいいよ。」と話していました。

 

と言った内容になります。結構このように書いている人も多いのではないでしょうか。

しかし、ヘルパーが聞き取りを行う「体調」はご本人からの聞き取りではなく、ヘルパーからの見た目が必要です。

 

では良い例を見てみましょう。

・訪問すると、庭に農業用の椅子を置いて、座り器具を使って草取りをされていました。上手に使うことが出来ており、根まで抜いておられました。体調を聞くと、「今日は天気が良いので、体調はいいよ。」と話されています。表情良く返答されています。水分補給の促しをし、一緒に室内に入り、掃除個所の確認をして作業を行っています。

 

と言った書き方になります。この記録を見ただけでその場の状況が想像できます。

 

また、記録の書き方としては、箇条書きの方法もあります。

例えば

  • 庭にて農業用の椅子に座り、器用に道具を使い、草取りをしていた。
  • 体調は良いとのことで、表情良く、笑顔ある。
  • 暑いため、自宅に入るように声掛けし、水分摂取を促す。

となります。

 

「体調」は体の内面をお聞きする言葉です。

ヘルパーは体の内面に気づき、記入するとともに、普段見られない状態(ここでは草取り)を丁寧に観察した通りに書くことで、「体調」だけではなく、利用者の「状態」も一緒に記入します。

 

「日頃や最近の出来事」を書く場合のイマイチな例と良い例。

 

まずイマイチな例を挙げると

訪問すると、「昨日、病院の受診に行った。先生からは、何も言われなかった。薬も変更なかった。」と話していました。体調は変わらず、いつものようにお元気で過ごしています。

 

と言った内容になります。

しかし、この記録では「病院の受診」は定期受診なのか、昨日は体調が悪くて、受診したのかわかりません

 

では良い例を見ていきましょう。

・訪問すると、「昨日、病院の受診に行った。先生からは何も言わなかった。薬の変更もなかった。」と言われる。定期受診で、処方薬あり。表情良く、体調はいつもと変わらず、ソファーで過ごしている。

 

と言った記録になります。

 

箇条書きで書くとすれば、

  • 昨日、定期受診し、処方薬あり。薬の内容変更なし。
  • 体調良く、いつものようにソファーで過ごす。

 

と言った記録になります。箇条書きであれば、必要な事、大事なことのみを書けば、内容は伝わります。

このように必要な事、大事なことを的確に書くためには、ヘルパーの観察眼がとても大切になります。

 

事例から理解するヘルパーの観察眼の重要性と記録の書き方

 

〇年齢75歳。男性。50歳まで長距離トラックの運転手をしており、その後、65歳までタクシーの運転手をする。運転手を退職後は、妻と二人で生活していたが、一昨年、脳梗塞を発症。脳梗塞後遺症にて軽い左上肢の麻痺がある。歩行は自立しているが、入浴動作に介助を要すため、デイサービスを週2回利用している。しかし、ご本人は、自宅浴槽での入浴を希望しているため、ヘルパーの利用をすることなる。

 

上記の利用者に訪問介護での入浴を提供する場合は、訪問して挨拶をする間にその日の顔色や表情の観察を行い、体調の確認をします。

その後、血圧測定を自動血圧計にて行い、脱衣所へ誘導。この時、歩行状態や立ち上がり、体のふらつきの観察をします。

脱衣所では、椅子に腰かける時や衣類脱衣時の動作を観察します。

浴室では、表情の観察を行いながら、洗髪や洗身を行い、全身の皮膚状態の観察をします。

入浴後、着衣中の状態、歩行の状態、入浴後の水分補給の状況を観察します。

このように入浴介助時の観察は多岐に渡ります。

ですが、入浴所の状況を毎回、事細かく記入していては。時間が足りませんし、読みづらくなります。

 

報告書はあくまでも、自分の目で見たこと、相手が話したこと、実際にあったことを書くようにします。

 

なので、入浴前~入浴後の記録に関しては、文章として記入するのではなく、あくまでも報告書での記録が求められるため、必要且つ大事な部分を抜き出して書くようにするか、箇条書きで記入したほうがよい場合もあります。

 

文章化の例としては、

訪問すると、ソファーで過ごしている為、声掛けして血圧測定をしていただく。
血圧128/65mmHg 脈 80回/分 体温 36.5度。
笑顔があり顔色も良い。右手を上手に使って脱衣されるため、一部介助をしました。
右手を使って洗身などされますが、洗えない部分があるため、背中や臀部・足先などの洗身を行っています。左わきの下を掻いたようで、少し傷になっています。浴槽の出入りは、手すりをしっかりと握ることでふらつくことなく、湯に浸かることが出来ています。入浴後にお茶を勧めると、ソファーに腰かけ150mlはしっかりと飲まれました。

となります。

 

箇条書きの例としては

  • 訪問時、ソファーで過ごす。血圧128/65㎜Hg 脈80回/分 体温36.5度
  • 表情・顔色良く笑顔ある。脱衣は一部介助。
  • 洗髪、背部・臀部・足先の洗身をす。左わきの下に掻いた様な傷が少しある。
  • 浴槽の出入りは手すりを持つことで、ふらつきなく安定して入浴出来ている。
  • 入浴後は水分150ml摂取する。

と言ったようになります。

 

上記のケースの記録を見たときに、文章化した記録、箇条書きにした記録、どちらも一長一短があります。

 

文章化した記録は、ソファーから移動、脱衣・浴室、洗身・洗髪・入浴、着衣移動、水分補給、ソファーまでの一連の流れが掛かれているため、報告書を読む側もしっかりとイメージして読むことが出来るため、その時の状況がわかりやすくなっています。

箇条書きした記録は、必要な部分のみを書いているので、一連の流れとして、イメージはしにくいのですが、報告書を読む側とすれば、すっきりとしているので、読みやすくなっています

 

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報告書は「ご利用者様」と書くべき?それとも「お客様」?

次に、報告書を書く際に利用者のことをどのようにして表現すればいいのかについて触れておきましょう。

多くの介護施設では、利用者のことを、「ご利用者様」と呼んだり、「お客様」と呼んだり「ご本人様」と呼んだりします。

ですが利用者はあくまでも「個人」です。なので、利用者の方を呼ぶときは、名字で呼ぶことが良いでしょう。

 

訪問介護は利用者宅に訪問して介護サービスを提供します。利用者の中には、仕方なく受け入れている方がいたり、ご家族の依頼で訪問しても、訪問時に拒否する方もいたりします。

「お金を払ってサービスを受けているから、お客様。」と言われる方もいるはずです。

しかし、訪問介護は利用者宅での1対1のサービスが多くなります。利用者の方に「お客様、今日のお夕飯は何になさいますか?」というよりも、「〇〇さん、今日の夕飯は何にしますか?」と言ったほうが親しみやすく、利用者の方も馴染みやすいはずです。

 

なので、報告書に記載するときは、「お客様が~」「ご利用者様が~」と記入するよりは、「〇〇さんが~」「ご本人が~」と記入したほうが誰に対しての事なのかが明確になります。また、訪問介護提供時間内に記録を書くのであれば、画数の多い字よりも少ない字の方が書きやすいはずです。

 

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訪問介護記録を上手く書くために気を付けたい3つのポイント

ポイント① 訪問介護記録は出来る限り専門用語を使わない

「報告書は利用者、家族、ヘルパーを繋ぐ為のツール」です。

 

報告書に、「仙骨部に水疱が出来ており、褥瘡様を呈しているので、病院受診を勧めています。」だったり

「玄関先で、転倒されたようで、手掌と膝に擦過傷と打撲痕があるので、病院受診を勧めました。」と記録しても医療知識の無いご家族からすると分かりにくくなってしまいます。

 

出来るだけ専門用語は使わない様に

「お尻の上のあたりに水膨れが出来ていて、床ずれになっているかもしれないので、病院受診を勧めています。」と書いたり

「玄関先で、転んだようです。手のひらと膝にすり傷と打ち身があるので、先生に診てもらって下さい。」と書いたほうが

分かりやすくご家族も対応がしやすくなります。

 

ポイント② 訪問介護記録は利用者、家族も読む

これについては、とても重要です。

なぜなら、利用者の方が墓場まで持っていこうと思っていた話を、信頼していたヘルパーに話し、その話をヘルパーは「こんな話をされていました。」と訪問介護記録へ書いたために、トラブルになる事がある為です。

特に、毎回、訪問しているヘルパーに対して、利用者は信頼感が出てきているので、家族も知らない話だったり、家族間の話をしたりする人もいます。

「この話は聞かなかったことにしよう。」「内緒だけど。」という話に関しては、訪問介護記録への記入はせずに、口頭で管理者のみに話すようにしましょう

また、管理者がそういった話を聞いたときは、ケアマネとの情報共有のみにしましょう。

 

ポイント③ 訪問介護記録には【特変なし】は書かない

訪問介護では1日に3回訪問することもあり、例えばおむつ交換の時の記録は、書くことがなくなります。

皮膚状態だったり、関節の拘縮の状況だったり、排せつの状況、表情の変化、会話の内容等、考えれば書かなければいけないことはあります。

が、訪問する回数が増えれば増えるほど、観察すること、気づくことがなくなり、書けなくなります。

 

しかし、一日三回のおむつ交換の方であれば、ご自分から体の痛みや痒みなど訴えることが出来ない方が多いはずです。

おむつ交換時は、ヘルパーの観察眼をもって、見えることろ、動かせるところ、表情、部屋の状況などの観察を行い、前回入った時と違う個所についての記録を行うことで、利用者の異変をいち早く察知することができます

入院しなければならない状況を防ぐ事でヘルパー自身の訪問回数を守ることにもつながります。

 

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最後に

訪問介護記録を書くことは、ヘルパー自身の観察眼を養うことになります。観察眼を養うことで、いつもと違う状態を早期に発見することが出来、早めに対応することで、利用者やそのご家族が望んでいる「在宅生活」を継続することが出来ます

訪問介護記録の書き方がわからないようであれば、管理者、サ責に相談し書き方の指導を受けること。また、管理者、サ責はそのヘルパーさんに合った書き方を提案することが必要です。

訪問介護記録を的確が的確に記入してあれば、モニタリングをしっかりと記入することが出来、ケアマネージャーからの信頼も得られることでしょう。

 

 

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