- 訪問介護計画書の作成にいつも時間がかかる・・・
- そもそも訪問介護計画書ってなに？
- 援助目標の立て方がよく分からない・・・
- 実地指導で指摘されない書き方が知りたい
訪問介護計画書の作成は法令で定められているサービス提供責任者の責務です。
管理者やヘルパーなど他の職種では作成することができません。
さらに訪問介護計画書は、行政からの実地指導でもかなり厳しくチェックされる超重要な書類のひとつ。
とはいえ訪問介護計画書が必須だと分かっていても、正しい書き方を教えてもらう機会は少ないですよね。
「書き方が分からず時間ばかり取られる…」「いつもケアプランから転記して何となく作ってる…」
こんなサービス提供責任者は多いのではないでしょうか？
そこで今回は訪問介護計画書の“そのままつかえる”書き方を解説していきます。
本記事を参考にしてもらえれば実地指導で指摘されにくい訪問介護計画書を『時短』で作成できます。
訪問介護計画書の文例や完成例も用意してますので参考にしてくださいね。
※『書き方と文例』をすぐに見たい方は下記からジャンプしてください。
訪問介護計画書は『訪問介護サービスの土台』となるもの
訪問介護計画書はサービス提供責任者が作成し、ヘルパーは計画にもとづいて利用者へサービスを提供します。
「サービスの援助目標」それに対する「サービス内容」を利用者に応じて設定し、ヘルパーと共有していきます。
いわば訪問介護サービスの“土台”ともいえる重要なものです。
訪問介護計画書は利用者ひとりひとりに作成しなければならない必須書類です。
過去に未作成のままサービス提供を行った事業所が「指定取り消し」処分を受けてます・・・。
【知っておくべき】訪問介護計画書の『４つの前提条件』
訪問介護計画書を書く前に知っておくべき前提条件が4つあります。
この4つを満たすことで訪問介護計画は初めて効力を発揮します。
- 『ケアプランに沿って』作成しなければならない
- 『アセスメントを反映』しなければならない
- 『利用者へ説明、同意、交付』しなければならない
- 『定期的にモニタリングで評価』しなければならない
① 訪問介護計画は『ケアプランに沿って』作成しなければならない
訪問介護計画書はケアプランに沿って作成しなければなりません。
ケアプランに位置付けられているサービス内容と訪問介護計画のサービス内容は同じになるということです。
厚生労働省によると下記のとおり。
【第二十四条】
「訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成しなければならない。」
逆に言うと、ケアプランにないサービスを訪問介護計画に載せて実施したとしても、介護報酬の請求はできませんので要注意です。
② 訪問介護計画は『アセスメントを反映』しなければならない
アセスメントは利用者の抱えるニーズや課題を分析することを指します。
訪問介護計画は、利用者へのアセスメントを実施した上で援助目標やサービス内容を設定する必要があります。
厚生労働省によると下記のとおり。
【第二十四条】
「サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画を作成しなければならない。」
アセスメントした内容と訪問介護計画がズレている場合、実地指導で指摘される可能性が高いです。注意しておきましょうね。
※アセスメントについては下記で詳しく解説していますのでご参考ください。
>>【すぐつかえる】訪問介護のアセスメントの実践手順を５stepで完全解説
③ 訪問介護計画は『利用者へ説明、同意、交付』しなければならない
訪問介護計画書は、利用者や家族に理解しやすい方法で説明し、同意を得なければなりません。
厚生労働省によると下記のとおり。
【第二十四条】
「サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。」
「サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、当該訪問介護計画を利用者に交付しなければならない。」
計画書の作成時点では、まだ原案でしかないのです。
利用者への説明、同意、交付を経てようやく『本プラン』になります。
④ 訪問介護計画は『定期的にモニタリングで評価』しなければならない
訪問介護計画書は一度作成したら終了ではありません。
定期的に訪問介護計画にもとづいたサービス提供の評価（モニタリング）を行い、必要に応じて再作成する必要があります。
厚生労働省によると下記のとおり。
【第二十四条】
「サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成後、当該訪問介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画の変更を行うものとする。」
※モニタリングについては下記で詳しく解説していますのでご参考ください。
>>【報告書記入例あり】訪問介護のモニタリング実践ガイド【効率化してムダをなくす】
【記入例あり】訪問介護計画書の具体的な『書き方と例文』
ここでは訪問介護計画で『悩みがち』＆『注意してほしい』8項目の書き方を実践的に解説していきます。
“すぐつかえる”記入例も紹介していますのでご参考ください。
- 作成年月日の書き方
- 日常生活全般の状況
- 援助目標
- 本人、家族の希望や要望
- サービス区分
- 具体的な援助内容と所要時間
- 留意事項（注意事項）
- 評価
※自治体によっては書き方を指示されることもあるため実際の運用には注意してくださいね。本記事はあくまでも基本的な書き方になっています。
①『作成年月日』の書き方
訪問介護計画書を作成した年月日を記入するだけですが、注意点があります。
良くあるのがサービス開始日が、訪問介護計画の作成日より『前』になっているパターン。
おそらくサービス開始後に訪問介護計画書を作成し、正直に日付を記入しているのでしょうが完全にOUTです。
サービスは計画の作成後に開始されるものなので、必ず日付のズレがないように注意してください。
②『日常生活全般の状況』の書き方
利用者が現在、日常生活をどのように生活しているかを記入します。
例えば「独居なのか？」「家族が同居なのか？」「身の回りの事はどのようにしているのか？」など書くと良いでしょう。
初回の訪問介護計画なのであれば「サービス利用に至った経緯」も書いておくとさらにgoodです。
③『援助目標（長期・短期目標）』の書き方と文例
援助目標は利用者の自立を促すようなものを目標に設定します。
「なんのためにサービスを利用するのか？」という訪問介護独自の視点で目標を立てます。
ただし、よくケアプランの援助目標を丸パクリしている方がいますが、転記はNGです。
ケアプランはサービス全体に対する計画であるため「マクロな視点」で作成されています。
対して訪問介護計画は、より利用者の生活に近い「ミクロの視点」で作成すべきもの。
そのため、ケアプランの援助目標と訪問介護の援助目標が同じになることは本来ありえません。
援助目標の「良い文例」
訪問介護計画の援助目標は下記のように書くと良いです。
【 掃除の文例 】
- 「居間の掃除を安全に自分で行うことができる」
- 「道具の準備や片付けができる」
- 「家具や机の拭き掃除ができる」
- 「床の掃除機がけができる」
【 調理の文例 】
- 「2つの料理を自分で作ることができる（肉野菜の煮物、うどん）」
- 「料理に必要な材料を準備することができる」
- 「下ごしらえと材料に火を通すことができ、味付けができるようになる」
- 「盛り付けや配下膳、片付けができる」
【 入浴の文例 】
- 「自身で洗髪ができる」
- 「前面のみ洗身ができる」
- 「手の届く範囲を安全に洗うことができる」
- 「浴槽をまたぐことができる」
- 「シャワーを使って体を流すことができる」
援助目標の「悪い文例」
逆に援助目標としてNG文例も紹介しておきます。
【 悪い文例① 】
- 「安心、安全に生活ができる」
- 「買い物同行で気分転換ができる」
- 「定期的な入浴、清拭で清潔の保持ができる」
これらはサービスを提供する時点で目標を達成しています。
そのため「目標を設定している意味がない」と指導される恐れがあるため注意してください。
【 悪い文例② 】
- 「リハビリを頑張って、筋力の低下を防ぐ」
- 「リハビリのために外出の頻度を増やす」
- 「デイサービスに定期的に通所し、気分転換を図る」
これらは訪問介護サービスの範囲を超えているため目標としてふさわしくないです。
特にリハビリは目標に設定しがちですので注意してください。
援助目標の「期間」について
長期目標はおおよそ1年間、短期目標はおおよそ半年を目処に設定しておくと良いです。
ちなみに期間についてはケアプランの援助目標の期間に合わせてもOKです。
④『本人、家族の希望や要望』の書き方と文例
利用者や家族が現状、なにに困っていてヘルパーに何を望んでいるのかを記入します。
【 本人の希望の文例】
- 利用者「一人では入浴できないのでヘルパーさんに手伝ってほしい」
- 利用者「屈むことができないので掃除をヘルパーさんにしてほしい。調理はできるだけ自分で行っていきたい。」
- 利用者「娘に迷惑をかけたくない。ヘルパーさんに助けてもらいながら今まで通り生活したい」
【 家族の希望の文例】
- 家族「ヘルパーさんに助けてもらって父らしく生活してほしい」
- 家族「遠方に住んでいるので頻繁に訪問はできない。心配なのでヘルパーさんに定期的に訪問してほしい」
- 家族「近頃、家で転ぶことが増えている。トイレにも行けないことが多いのでヘルパーさんに介助してもらって安全に生活してほしい」
- 家族「母は今の家に愛着を持っている。住み慣れた家でできる限り生活を続けてほしい。ヘルパーさんができないところは私が補助します」
⑤『サービス区分』の書き方
サービス区分では老計10号に定められているサービス種類を記入します。
- サービス準備・記録
- 排泄介助
- 食事介助
- 清拭
- 入浴介助
- 身体の整容
- 更衣介助
- 移動・移乗介助
- 外出介助
- 服薬介助
- 掃除
- 洗濯
- 一般的な調理、配下膳
- ベッドメイク
- 買い物
- 衣類の整理、補修
- 薬の受け取り
など
※詳しくは下記を参考にしてください。
平成12年3月17日付け厚生省通知「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」
⑥『具体的な援助内容と所要時間』の書き方と文例
⑤で記入したサービス区分に応じて、具体的な援助内容を記入します。
また所要時間については実際にサービス提供をするヘルパーにとって過不足ない時間を記入します。
【 生活援助３の文例】
- 挨拶し体調確認（所要時間5分）
- 居室の掃除機がけ（所要時間15分）
- 献立を利用者と一緒に決める（5分）
- 3品調理する（味付けは利用者にしてもらう）（所要時間30分）
- サービス記録記入（所要時間5分）
このように利用者に自身で行ってもらうことも記入しましょう。
ちなみに生活援助3は45分以上で算定ができるので、掃除と調理の時間を合わせて45分以上に設定しておく必要があります。
通院介助は「算定できるorできない部分」を明確する
通院介助は「算定できる部分と算定できない部分」が混在しているサービスなので書き方に注意が必要です。
【 通院介助の文例 】
- あいさつ、体調確認、受診の説明（所要時間3分）
- 持ち物の確認、更衣介助、外用車いすのセット（所要時間10分）
- 病院まで車いすで移動（所要時間15分）
- 受診手続きの補助（所要時間3分）
- 必要時に院内での移動介助（所要時間5分）
- 会計時の補助（所要時間3分）
- 自宅へ移動（所要時間15分）
- 実施記録を記入、退室（所要時間3分）
このように通院準備が必要なのか？院内介助が必要なのか？などを明確に記入しましょう。
※通院介助については下記で詳しく解説していますのでご参考ください。
>>【算定ポイント】訪問介護の「通院介助」とは？介助の流れと4つの注意点
⑦『留意事項（注意事項）』の書き方と文例
サービス提供するにあたっての留意点、注意点を記入します。
また⑥で設定した標準的な所要時間をオーバーする場合は留意事項に理由を記入しておきましょう。
【 留意事項の文例 】
- 「体温37.5℃以上は入浴介助を清拭に変更」
- 「雨天時は買物同行から代行に変更」
- 「○○といった身体的事情により掃除の所要時間は○○分に設定」
- 「これまでの生活環境から鑑みて、調理に要する時間は○○に設定」
⑧『評価』の書き方と文例
「評価」は初回の訪問介護計画書には書けないため空白でOKです。
計画どおりサービスを提供する中で『利用者の状態変化があった』場合や『目標の更新時期』に合わせて評価を行い記入します。
評価は下記4つの視点から行いましょう。
- 援助目標は達成できたかどうか
- 利用者の意向に沿った計画になっていたか
- 目標は現実的なものであったか
- 計画を見直すべきか
記入例は下記のとおり。
「評価」の文例パターン①
【評価時期】
- 〇年〇月〇日
【目標】
- ヘルパーと一緒に料理をすることで主婦としての役割を取り戻す
【目標達成度】
- 調子の良い日は味付けなど調理を一緒にできている
【計画の見直しの必要性】
- 自発的に昔作っていたレシピを提案されたりと意欲は高い。日によってヘルパーと共に行えていることから計画に妥当性はあると考えられる。よってプラン変更なく継続。
「評価」の文例パターン②
【評価時期】
- 〇年〇月〇日
【目標】
- ①ヘルパーが支えることで浴室へのまたぎ動作ができる
- ②洗髪を自身で行える
【目標達成度】
- ①現状の身体機能では未達成
- ②髪を洗う動作はできている。泡を流す動作はヘルパーにより介助。
【計画の見直しの必要性】
- ①については浴室の構造上、単独でのまたぎ動作はリスクが高いと判断し、バスボードを使用しヘルパーによる全介助に切り替えることにする。目標の達成は今後も難しいと考えられるためプランの見直しが必要。
- ②については髪を洗う動作はできているため目標設定の妥当性はあると考えられる。よって継続。
「評価」の文例パターン③
【評価時期】
- 〇年〇月〇日
【目標】
- 歯科への通院介助を行い、義歯の調整をすることで食べたいものを食べることができる。
【目標達成度】
- 〇月〇日に義歯の調整が完了したことにより、軟食以外の物でも食べれるようになってきている。
【計画の見直しの必要性】
- 今後は、おかゆなどの軟食ではなく、通常食を提供することにする。また義歯の調整が完了したため、新たな目標として「ヘルパーと一緒に献立を考え、食べたいものを食べることができる」に変更する。よって計画書再作成。
訪問介護計画書の「完成例」はこちら
先ほど解説した7項目を押さえた訪問介護計画書の完成例をのせておきます。
実地指導でも指摘されませんでしたので信頼性はあると思います。
※本計画書は入浴介助と通院介助を想定して作成したものです。
＼ クリックすると拡大します ／
No.1
No.2
No.3
このように作成すれば実地指導で指摘される可能性は限りなく低いです。
ちなみに当サイトでは上記の訪問介護計画書テンプレートを無料配布しています。
欲しい方は下記からどうぞ。
訪問介護計画書『作成の流れとタイミング』
訪問介護計画書の作成は下記のような流れで行われます。
- STEP1ケアプランの受け取り
ケアマネからケアプラン（居宅サービス計画）を受け取ります。
- STEP2アセスメントの実施
利用者の基本情報などを収集し、ニーズや課題を分析します。
- STEP3訪問介護計画書の作成
分析したニーズや課題に対して、訪問介護計画を作成します。
- STEP4訪問介護計画書の説明・同意・交付
作成した訪問介護計画書を利用者、家族へ説明し、同意・交付を行います。
- STEP5サービス提供
訪問介護計画にもとづいたサービスの提供を開始します。
- STEP6モニタリング
実際に提供しているサービスに対する評価を実施します。
- STEP7必要に応じて訪問介護計画の再作成
評価後に必要であればstep2に戻り、訪問介護計画を利用者に適した形に再作成します。
※再作成のタイミングは下記のとおり。
- 介護保険証の更新時
- サービス内容の変更時
- サービス曜日・時間変更
- サービスの追加・減少
- 総合的な援助方針の変更時
- 長期・短期目標の達成時
- 長期・短期目標の期間更新時
基本的にstep1からstep7のサイクルを延々と繰り返していきます。
訪問介護計画書の作成で『よくある疑問、質問まとめ』
ここでは訪問介護計画書の作成でサービス提供責任者が悩みがちな質問を紹介していきます。
- ケアプランを中々もらえない場合はどうしたら良い？
- まずケアマネに何度も働きかけてください。それでも遅れる場合は、請求日などを経過記録にしっかり残しておきましょう。またケアプランの到着が遅れていたとしても、サービス開始前に暫定の訪問介護計画書を作成し、利用者に交付してください。
ケアプラン到着後に突合し、サービス内容が同じであれば再作成の必要はありません。 - ケアマネに訪問介護計画書を渡した方が良い？
- 法的にはケアマネに訪問介護計画書を渡す義務はありませんが、求められた際は提出します。
ただし自治体によってはケアマネへの提出を義務化している所もあるため確認しておきましょう。 - 訪問介護計画書の署名捺印は必要？
- 能力的に自著が難しい場合は、記名押印でもOKです。
要するに利用者が計画書の内容に同意していれば、家族などによる代筆でも問題はありません。
※また令和3年の介護報酬改定により交付、説明、同意を「メール」や「電子署名」を署名の代替として可能となっています。
さいごに
今回は訪問介護計画書の書き方について解説しました。
サービス提供責任者にとって訪問介護計画書の作成は本当に大変だと思います。
ぜひ本記事を参考にしてみてくださいね。
当サイトではサービス提供責任者の初心者向けに『業務マニュアル』を無料で公開しています。
かなり参考になると思いますので下記をぜひチェックしておきましょう。
※そのほかの帳票一覧を知りたい方は下記をどうぞ。
