訪問介護計画書の作成にいつも時間がかかってしまい困っている・・・
しっかりと作成方法を教えてもらってないから、正しい書き方が分からない。
作成の手順や注意点があれば教えてほしい。
こんな悩みを抱えているサービス提供責任者は多いですよね。
訪問介護計画書の作成は必須なのに、作成方法をきっちり教えてもらう機会も少ないです。
でもポイントや注意点を押さえておけば訪問介護計画書は簡単に作れます。
てことで今回は訪問介護計画書の作成ガイドを作成しました。
- そもそも訪問介護計画書とは何か
- 具体的な作成方法と記入例
- 作成の全体像と流れ
について現役のサービス提供責任者が解説していきます。
ぜひ参考にしてみてくださいね！
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訪問介護計画書の作成は『サービス提供責任者の責務』です
訪問介護計画書は、利用者の「自立支援」を目的とした訪問介護サービス提供についての計画書のことです。
利用者の基本情報や援助目標、サービス内容などが記載されています。
厚生労働省では下記のとおり通達しています。
サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画を作成しなければならない。
このように訪問介護計画書の作成はサービス提供責任者の責務とされています。
計画を作成する上での『４つのポイント』
サービス提供責任者が訪問介護計画書を作成するにあたり押さえておきたいポイントは下記の４つです。
- 居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って作成する
- 利用者の状況や状態、希望を踏まえた上で目標達成のための計画を立てる
- 利用者・家族に説明、同意を得た上で交付する
- 計画どおりのサービス提供ができているかの把握、必要に応じて計画の変更をする
この４つを満たすことで訪問介護計画書は初めて効力を発揮します。
満たされていない場合は「計画の未作成」とみなされる可能性があることを理解しておきましょう！
【記入例あり】訪問介護計画書の『具体的な書き方』
下記の画像は、実際に私の事業所で使用している訪問介護計画書になります。
No.1
No.2
No.3
基本的にはどの書式も同じような内容になっているので、
今回はこの計画書を項目ごとに分解して解説していきます。
※ちなみにサンプルが欲しい方は下記からどうぞ。
| ①計画作成者氏名 | 担当サービス提供責任者の氏名を記入します。 |
|---|---|
| ②作成年月日 | 前回と今回の作成年月日の記入をします。 |
| ③利用者氏名 | 介護保険証に記載されている氏名を記入します。
※ケアプランと介護保険証で漢字が異なる場合がありますが、介護保険証の方を記入でOK。 |
| ④性別 | 男女の性別を記入します。 |
| ⑤住所・電話番号 | 住所・電話番号を記入します。 |
| ⑥生年月日 | 生年月日を記入します。 |
| ⑦要介護度 | 要介護1～５を記入。
※申請中の場合は暫定の訪問介護計画書を作成する必要があります。暫定の場合は空白にしておき要介護度が分かり次第、本プランの再発行が必要です。 |
| ⑧主たる介護者 | 利用者のキーパーソンを記入します。連絡を取ることもあるので連絡先の把握は必須です。 |
| ⑨居宅介護支援事業所 | 居宅サービス計画の第一表（１）に記載されている居宅介護支援事業所名を記入します。 |
| ⑩日常生活全般の状況 | 利用者が現在日常生活をどのように生活しているかを記入します。
例えば「独居なのか？」「家族が同居なのか？」「身の回りの事はどのようにしているのか？」など |
| ⑪援助目標 | 居宅サービス計画の第二表（２）「長期・短期目標」を参考に、訪問介護としての目標を設定します。
利用者の自立を促すようなものを目標に設定します。 【掃除の場合】
【調理の場合】
【入浴の場合】
などのように設定します。 良くある悪い例もあげておきます。 【悪い例】
これらはサービスを提供する時点で「目標を達成している」ため計画を作成している意味がないとみなされる可能性があるので要注意です。
※「居宅サービスの援助目標を丸パクリ」している方もいますが、転記はNGです。 |
| ⑫目標の期間 | 長期目標はおおよそ1年間、短期目標はおおよそ半年を目処に設定します。 |
| ⑬利用者および家族の意向・希望 | 利用者が現状で何に困っていて、ヘルパーに何を望んでいるのかを記入します。
例えば
など
|
| ⑭本人及びご家族様へのお願い | 訪問介護から利用者や家族へのお願いがあれば記入します。
例えば「ヘルパーサービス前に○○の準備をお願いします」など |
| ⑮担当訪問介護員 | サービスを提供する可能性のあるヘルパー全員の氏名をフルネームで記入します。 |
| ⑯サービス区分 | サービスコードを参照し提供するサービス区分を記入します。 |
| ⑰具体的内容と所要時間 | 具体的な内容は居宅サービス計画の第二表（２）「サービス内容」から記入、所要時間は設定しているサービス区分を算定できる時間を記入します。
例えば【生活３】11：00～12：00で掃除、調理のサービス内容だと
このように記載します。 生活3は45分以上で算定ができるので、掃除と調理の時間を合わせて45分以上に設定しておく必要があります。
※サービス実施記録、サービス手順書と原則合わす必要があるので注意してください。 |
| ⑱留意事項 | サービス提供するにあたり留意すべきことを記入します。
例えば
など
|
| ⑲サービス提供曜日・時間 | 提供するサービスの曜日と時間を記入します。 |
| ⑳週間予定表 | 提供曜日・時間を記入します。
※訪問介護サービスのみの記入でOK。（デイなどの他サービスは不要） |
| ㉑説明日・説明者 | 説明日を記入し、サービス提供責任者の氏名を記入します。 |
| ㉒事業所名称 | 事業所の名称、事業所番号、連絡先を記入します。 |
| ㉓利用者同意署名欄 | 説明・同意後に署名捺印をもらいます。利用者本人が書けない場合は家族に代筆してもらいます。
※身内がいない場合は空白のままでも、支援経過記録に説明と同意を得ている旨を記載しておけばほとんどの自治体ではOKです。 |
あくまでも上記内容は基本的な記入方法となっています。自治体によっては書き方の指示があることもあるので注意してくださいね！
効果的な援助目標を立てるためには「アセスメント」が鍵
アセスメントした現状の問題から、援助の方向性を検討し、目標を設定していきます。
アセスメントの良し悪しによって訪問介護計画書の質が決まるぐらい大切なことですので、
しっかりと利用者への聞き取りを行いましょう。
ポイントとしては「閉じられた質問」と「開かれた質問」をうまく使うことです。
閉じられた質問は「はい」「いいえ」で答えられるものであり、「立てますか？」「歩けますか？」という質問がそれにあたります。
開かれた質問は「どんな生活を送りたいですか？」「困っていることを教えてください」など利用者が自ら考えて話すものです。
例えば、
利用者の生活歴について質問をする場合であれば、「生活歴を教えてください」と質問するのではなく、会話の中で「どちらでお生まれになったんですか？昔はどのようなお仕事をされていたんですか？」と自然な流れで質問を行います。
利用者の身体機能について質問する場合では、「右手首は回りますか？右足は上がりますか？」と質問するのではなく、「棚の荷物を下ろすことはできますか？その時に体に痛みってありますか？」等と質問することで利用者にとって答えやすいようになります。
このようにアセスメントして、会話の中から得たニーズを援助目標の設定に活かしていきます。
アセスメントについては別記事でも解説してますので良かったらどうぞ。
【全体像】訪問介護計画書『作成の流れ』
訪問介護計画書の作成は下記のような流れで行われます。
- STEP1ケアプランの受け取り
ケアマネから居宅サービス計画を受け取ります。
※居宅サービス計画をいつまでたってもケアマネから貰えない時は何度も働きかけて必ず受け取るようにしましょう。経過記録として請求日などをしっかりと記録として残しておくことも忘れないようにしてください。
- STEP2情報収集とアセスメントの実施
利用者の基本情報などを収集、アセスメントを行います。
- STEP3訪問介護計画書の作成
アセスメントをもとに訪問介護計画を作成します。
- STEP4訪問介護計画書の説明・同意・交付
作成した訪問介護計画書を利用者、家族へ説明し、同意・交付を行います。
- STEP5サービス提供
訪問介護計画にもとづいたケアサービスの提供を開始します。
- STEP6モニタリング・評価の実施
実際に提供しているサービスと訪問介護計画に乖離が無いかを評価します。
- STEP7必要に応じて訪問介護計画の再作成
評価後に必要であればstep2に戻り、訪問介護計画を現状に合わせた形に再作成します。
※再作成のタイミングは下記のとおり。
- 介護保険証の更新時
- サービス変更時（曜日変更、時間変更、サービスの追加・減少など）
- サービス事業所の追加・減少
- 総合的な援助方針の変更時
- 長期・短期目標の達成時
- 長期・短期目標の期間更新時
基本的にstep1からstep7を繰り返していくことになります。
まとめ
今回は訪問介護計画書の作成について解説しました。
サービス提供責任者にとって訪問介護計画書の作成は本当に大変だと思います。
ぜひ本記事を活かしてもらえたらと思います。
また当サイトではサービス提供責任者の初心者向けに『業務マニュアル』を無料で公開しています。
かなり参考になると思いますので下記をぜひチェックしておきましょう。
※そのほかの帳票一覧を知りたい方は下記をどうぞ。
