【図解】訪問介護の介護保険請求マニュアル【専門家が0から解説】

介護保険請求マニュアル

 

訪問介護の介護保険請求は、おもにサ責や管理者が行う仕事のひとつです。

介護保険請求をすることで事業所に介護報酬が支払われるため、ミスなく正確に請求業務は行わなければなりません。

とはいえ、慣れない介護保険請求に戸惑っているサ責や管理者は多いのではないでしょうか。

 

  • 介護保険請求ってどんな流れで行うの?
  • そもそも介護保険請求ってなに?
  • 書類って何を作ればいいの?
  • 「返戻?」「月遅れ請求?」「過誤?」なにそれ…

 

こんな疑問や不安はつきものですよね。

そこで当サイトでは0からわかる訪問介護の介護保険請求マニュアルを作成しました。

本マニュアルでは介護保険請求を8つのステップに分けて初心者にもわかるように解説しています。

ステップどおりに進めれば介護保険請求を迷わず行えます。

 

私は訪問介護の介護保険請求を12年以上行っているいわばプロ。

そんな専門家がわかりやすく超現場レベルで実践的に解説します。

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本記事の信頼性
  • 介護業界11年目、現役の管理者兼サービス提供責任者が執筆しています。
  • 保有資格:ヘルパー2級、基礎研修、社会福祉士、同行援護、全身性ガイドヘルパー、ほか
  • 制度などの解説は「厚生労働省の一次情報」をもとにしています。

【仕組みを知る】訪問介護の介護保険請求とは

介護保険請求とは

そもそも訪問介護の介護保険請求とは何か?をまず知っておきましょう。

介護保険請求とは、提供したサービスの対価である介護報酬を請求する業務です。

この介護報酬はサービス提供ごとに支払われるものではなく、1ヵ月の提供分をまとめて請求します。

具体的には、介護報酬のうち9割~7割を「国民健康保険団体連合会(以下国保連)」に、1割~3割を「利用者」に請求し、それぞれから訪問介護へ支払われる仕組みとなっています。

 

ちなみに国保連とは保険請求の「審査機関」です。審査を通過することで訪問介護にお金が支払われます。あとで詳しく解説しますね。

 

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【図解】訪問介護の介護保険請求を8ステップでわかりやすく解説

介護保険請求 イメージ

 

訪問介護の介護保険請求は、上記のイメージ図のとおり行います。

ここからは、このイメージ図にそって具体的な請求の流れを8ステップで解説していきます。

 

8つのステップ
  • STEP1
    介護保険被保険者証・負担割合証を確認する

  • STEP2
    ケアマネからサービス提供票が発行される

  • STEP3
    サービス提供票をもとに実際のサービスを提供する

  • STEP4
    サービス実績票を作成する

  • STEP5
    1日~3日までにサービス実績票をケアマネに提出する

  • STEP6
    介護給付費請求書・明細書を作成する

  • STEP7
    10日までに介護給付費請求書・明細書を国保連へ提出する

  • STEP8
    利用者へ請求書・領収書を発行し、利用料を徴収する

この8つのステップに「いつ、どの書類を作成するのか」「何を注意すべきか」を細かく現場レベルで落とし込んでいます。

 

ステップ①:介護保険被保険者証&負担割合証の確認

介護保険証 負担割合証

 

まず請求の事前準備として、かならず介護保険被保険者証と負担割合証のコピーをもらってください。

どちらも介護保険請求をするうえで必要な情報が記載されている書類です。

具体的には下記項目をチェックしておきます。

 介護保険被保険者証

  • 被保険者番号
  • 氏名
  • 住所
  • 生年月日
  • 交付年月日
  • 要介護度
  • 認定有効期間
  • 給付制限の有無
  • 担当の居宅介護支援事業所

 負担割合証

  • 利用者負担の割合
  • 負担割合の適用期間

なお介護保険被保険者証と負担割合証のコピーはケアマネからもらう、もしくは利用者から原本を預かってコピーをとります。

ただしケアマネには訪問介護へ渡す義務はありませんので注意しておきましょう。

 

意外と、請求の段階になってから「保険証と負担割合証がない!」と慌てることがあります。こうなってしまっては後の祭りです。ご注意を。

 

ステップ②:ケアマネからサービス提供票・別表が発行される

 

サービス提供票

サービス提供票別表

ケアマネから訪問介護に対して「サービス提供票・別表」が発行されます。

サービス提供票・別表とは、訪問介護のサービス内容や曜日・時間帯・単位数などが記載されている予定表のこと。

サービス提供票が届いたら内容を確認し、間違いがあればケアマネへ連絡を入れましょう。

具体的には下記項目を確認します。

  • 事業所番号
  • サービスコード(サービス内容や単位数)
  • サービス提供曜日・時間
  • 加算の内容

忙しいケアマネは多いので、サービス提供票が間違っていることは結構あります。

届いた時点で確認し、訂正依頼をしておくことで後々の請求ミスを防ぎましょう。

 

ステップ③:サービス提供票をもとに実際のサービスを提供する

 

サービス提供票をもとに、訪問介護は日々サービスを提供していきます。

その中で

  • サービスキャンセル
  • サービス追加
  • サービス曜日・時間の変更
  • 緊急時訪問介護加算を取得する

などの予定していない状況が発生したら、必ずその都度ケアマネに報告してください。

予定していたサービスを変更した場合、請求金額に差異が生じるためです。

 

サービス変更が多い利用者は「実績でまとめて報告してください」とケアマネから言われることがあります。このあたりはケアマネの考え方にもよりますので、相談しながら決めてくださいね。

 

ステップ④:サービス実績票・別表を作成し、ケアマネに提出する

 

サービス実績票
サービス実績票別表

 

その月のサービス提供が終了したら、サービス実績票・別表を作成します。

サービス実績票・別表は、その月内において「いつ・どのサービスを使ったのか」実績を記入する書類のこと。

先ほど説明したサービス提供票の「実績欄」に日々の実績を記入し、作成します。

 

ちなみにサービス実績票は、予定と実際の提供時間に15分以上の差がなければ予定の時間に合わせて実績を作成してください。

例えば

  • 予定・・・11:00~12:00
  • 実際の提供時間・・・10:55~11:55

だとすると、実績は11:00~12:00に合わせてOKということ。

ただしローカルルールによっては解釈が異なる可能性もあるので、管轄の自治体に確認はとってくださいね。

 

ステップ⑤:1日~3日までにサービス実績票・別表をケアマネに提出する

 

完成したサービス実績票・別表は、毎月1日~3日までにはケアマネへ提出します。

ケアマネは受け取ったサービス実績票をもとに、予定と実績の差異がないかを確認し「給付管理票」を作成、その後、国保連へ提出します。

なおケアマネは給付管理票を10日までに提出しなければならないため、サービス実績票は必ず月初には届けるようにしましょう。

 

ケアマネへのサービス実績票の提出は、FAXや郵送、直接の手渡しなどの方法で行います。

個人的には直接の手渡しがおすすめ。理由は営業効果が高いからです。

 

ステップ⑥:介護給付費請求書&明細書を作成する

 

介護給付費請求書 明細書

 

ケアマネへサービス実績票を提出したら介護給付費請求書・明細書を作成します。

 

 介護給付費請求書とは

介護給付費請求書は、請求をあげる全利用者分の合計金額などを記載する書類です。

 

具体的な項目は下記のとおり。

  • サービス提供年月日
  • 請求事業者情報…事業所番号、事業所名称、住所、連絡先
  • 請求する全利用者の保険請求内訳…件数、単位数合計、費用合計(保険請求額、公費請求額、利用者負担額)
  • 請求する全利用者の公費請求内訳…件数、単位数合計、公費請求額

 

 介護給付費明細書とは

介護給付費明細書は、利用者ごとの請求金額の詳細を記入する書類です。

 

具体的な項目は下記のとおり。

  • サービス提供年月
  • 公費負担者番号、公費受給者番号
  • 保険者番号
  • 被保険者情報…被保険者番号、氏名、生年月日、性別、要介護状態区分、認定有効期間
  • 請求事業者情報…事業所番号、事業所名称、住所、連絡先
  • 居宅サービス計画…居宅支援事業所情報など
  • 開始年月日
  • 中止年月日、中止理由
  • 給付費明細…提供したサービス内容、該当のサービスコード、単位数、回数
  • 請求額集計
  • サービス種類コード、名称
  • サービス実日数
  • 計画単位数
  • 限度額管理対象単位数
  • 限度額管理対象外単位数
  • 給付単位数
  • 公費分単位数
  • 単位数単価
  • 保険請求額、利用者負担額、公費請求額
  • 公費分本人負担
  • 給付率
  • 保険請求額、公費分本人負担、それぞれの合計金額

ちなみに生活保護を受給している利用者は保険請求ではなく、公費請求となります。

福祉事務所や市町村から事業所に送られてくる「介護券」に記載されている公費負担者番号と公費受給者番号を記入しましょう。

 

保険請求額と利用者負担額の「計算方法」

介護給付費請求書・明細書の作成では、保険請求金額と利用者負担額を計算する必要があります。

基本的には介護ソフトを使用しているなら、実績を入力すると自動的に生成されるため難しい作業ではありません。とはいえ、ソフトを導入してない事業所もあるかと思いますので計算方法を伝えておきますね。

 

計算方法は下記のとおりです。

  • 保険請求額は「合計単位数」に「1単位の単価」を掛けた数の9割~7割分(生活保護の利用者は10割)
  • 利用者負担額はその内の1割~3割

1単位の単価は、1単位=10円を基本として事業所の所在地によって異なるため地域単価表を参考にしてください。

わかりやすいように例あげて計算をしてみます。

 

サービス内容サービス回数地域単価利用者負担割合加算・減算
身体213回11.12円1割
  • 介護職員処遇改善加算Ⅰ
  • 特定処遇改善加算Ⅱ

 

この場合だと・・・

 

  • 396単位(身体2)×13回=5148単位
  • 5148単位×13.7%(処遇改善加算Ⅰ)=705単位
  • 5148単位×4.2%(特定処遇改善加算Ⅱ)=216単位
  • 合計単位数は5148+705+216=6069単位
  • 6069単位×11.12(地域単価=67,487円
  • 保険請求額は67,487円×90%=60,738円
  • 利用者負担額は67,487円-60,738円=6,749円

となります。

なお単位数を計算する場合は、小数点以下を「四捨五入」(何らかの割合を乗ずる計算のみ)。金額に換算する場合は、小数点以下を「切り捨て」です。

 

介護給付費請求書・明細書は様式が定められている

介護給付費請求書・明細書はサービスごとに様式が定められています。

下記を参考にしてください。

請求書明細書
要介護の訪問介護様式第一

「介護給付費請求書」

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書」

要支援の総合事業様式第一の二

「介護予防・日常生活支援総合事業費請求書」

様式第二の三

「介護予防・日常生活支援総合事業費明細書」

WAMNET「介護給付費請求書等の様式」より

 

ステップ⑦:介護給付費請求書・明細書を10日までに国保連へ提出する

 

作成した介護給付費請求書・明細書を毎月10日までに国保連に提出します。

国保連への請求期間は毎月1日~10日までと定められていて、10日以降は提出を受け付けてくれませんので必ず厳守してください。

提出方法は、原則「請求データをインターネット経由で伝送する」または「請求データを保存した電子媒体を提出する」などで行います。

 

国保連とは、各書類の「突合チェック」をする機関

国保連のチェック内容

 

提出した介護給付費請求書・明細書は、国保連により審査されます。

 

  • 都道府県から提出された事業所台帳
  • 市町村から提出された利用者台帳
  • ケアマネから提出された給付管理票、居宅サービス費の請求書

 

などの利用者・事業所の基本登録データや、給付管理データとの突合チェックが行われ、審査をクリアするとサービス提供から翌々月の末に事業所へ介護報酬が支払われます。

この際、国保連での審査をクリアできなったものを返戻と言い、介護報酬は支払われません

事前に国保連から審査結果通知が送られてきますので、返戻となった場合は、原因を確認して翌月以降の請求期間に、通常と合わせて再請求を行いましょう。

 

返戻への対処方法は後で詳しく解説しています。

 

ステップ⑧:利用者へ請求書と領収書を発行し、徴収する

請求書 領収書 イメージ

 

国保連への請求が完了したら、利用者に対して請求書・領収書を発行し、その月中に徴収します。

請求書・領収書の作成時は下記に注意してください。

 

  • 介護保険外のサービス提供があった場合、保険内と保険外の金額を分けて作成する
  • 利用者が「医療費控除」の対象である場合、対象額を領収書に記載する

 

なお医療費控除は、訪問看護や訪問リハなどの介護保険下「医療系サービス」を利用していて、かつ身体介護中心型サービスのみが対象となります。

※参考:国税庁「医療費控除の対象となる介護保険制度下での居宅サービス等の対価」

 

ちなみに領収書の控えも用意しておき、事業所で保管しておきましょう。

実地指導でチェックされますので要注意。

 

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【図解】訪問介護の「保険請求&支払いのスケジュール」

これまで解説した介護保険請求の8ステップは、下記スケジュールで行われます。

 

介護保険請求 スケジュール

 

 例えばサービス提供が「2月」だとすると…

  • 1月中にケアマネからサービス提供票が送られてくる
  • 2月にサービス提供票にもとづきサービス提供
  • 3月1日~3日までにサービス実績票をケアマネに提出
  • 3月1日~10日までに介護給付費請求書・明細書を国保連に提出
  • 3月10日以降(国保連への提出以降)に利用者への請求書・領収書を発行し、3月中に徴収
  • 3月末ごろに国保連から、審査結果の通知が届く
  • 返戻があった場合は、4月以降に再請求
  • 4月26日ごろに国保連から事業所へ介護報酬の支払われる

 

このスケジュールを毎月繰り返していきます。

 

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月遅れ請求の時効期間は「2年」

月遅れ請求とは、サービス提供の翌月10日までの請求期間内において、請求が間に合わず翌々月以降に請求を持ち越すことを指します。

例えば

  • 区分変更申請を行うも、当該月末までに結果判定が下りなかった
  • 新規の介護認定結果が、当該月末までに判定しなかった
  • 介護認定の更新結果が、当該月末までに判定しなかった

など「認定の結果待ち」で国保連への請求をストップする状況はよくあること。

これらは認定結果が判明してからまとめて請求を行います。

また月遅れ請求は、時効期間を2年と定められており、時効起算日はサービス提供月の翌々々月の1日となります。

例えば、令和2年2月であれば令和2年5月1日より時効開始、令和4年4月末が消滅日です。

 

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介護保険請求は「返戻」があった場合の対処方法

 

まず介護保険請求が返戻になっているかどうかは、国保連から請求月の月末に送られてくる「請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表」から確認します。

 

 

具体的には、一覧表に記載されている「事由」「内容」「備考」欄から原因を確認し、介護給付費明細書を修正、その後再請求する流れになります。

「事由」「内容」「備考」欄の詳細は下記のとおり。

 

 事 由

 

「事由」欄には、返戻(または保留)となった原因をアルファベット1文字で表示されています。

  • A・・・介護給付費明細書の必須項目に対する入力ミス、漏れなどの審査処理でエラーとなったもの。
  • B・・・受給者台帳や事業所台帳と介護給付費明細書等を突合し、不一致のためエラーとなったもの。または介護給付費明細書を重複して請求しエラーとなったもの。など
  • C・・・介護給付費明細書等(サービス計画費を除く)に対する給付管理票との突合不一致のもの。
  • D・・・介護給付費明細書(サービス計画費)に対する給付管理票との突合不一致のもの。
  • E・・・介護給付費審査委員会で返戻となったもの。

 

 内容

 

「内容」欄は、返戻となった原因の内容が表示されています。

 

 備考

 

「備考」欄は、『返戻』『保留』『4文字のエラーコード(アルファベットと数字の組合せ)』のいずれかが記入されています。保留と記入されているもの以外はすべて返戻を意味しています。

 

では次に良くある返戻パターンを数点あげて、対処法を解説していきます。

 

良くある7つの返戻パターンと対処方法

 

 パターン①

  • 事由:C
  • 内容: 査定でエラーのあるもの
  • 備考:返戻

この場合は、請求明細書とケアマネが提出した給付管理票の内容が不一致だったため返戻となったパターンです。

対処法としては、まず請求明細書のサービス年月やサービスコード等にミスがないかを確認してください。

請求明細書にミスがあれば修正し、再請求を行います。

ミスがないのであれば、単に給付管理票に記載されていないことが原因と考えられます。

そのためケアマネへ連絡し、給付管理票を修正してもらった後に再請求を行いましょう。

 

 パターン②

  • 事由:C
  • 内容:支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要
  • 備考:保留

この場合は、返戻ではなく保留(国保連に請求明細書がとどまっている状態)です。

ケアマネからの給付管理票が提出されてない、もしくは給付管理票が返戻になっていると発生します。

基本的には2か月の保留期間中に、ケアマネから給付管理票が提出されれば、保留となっている請求明細書が支払われます。

そのため訪問介護としては何もしなくてOKです。

ただし2か月の保留期間中にケアマネから給付管理票の提出がない場合は、請求明細書が「返戻」となりますので注意しておきましょう。

 

 パターン③

  • 事由:B
  • 内容:証記載保険者番号:市町村の認定情報が未登録(受給者情報)
  • 内容:被保険者番号:市町村の認定情報が未登録(受給者情報)
  • 備考:12P0

この場合は、請求明細書に記入している保険者番号・被保険者番号と、受給者台帳に登録されている保険者番号・被保険者番号とが一致していないことが原因です。

対処法としては、まず請求明細書に記入ミスがないかを確認し、ミスがあれば修正、再請求を行います。

ミスがないのであれば管轄の保険者(市町村など)へ連絡、対応してもらい再請求を行いましょう。

 

 パターン④

  • 事由:A
  • 内容:証記載保険者番号:必須項目が未設定
  • 備考:ABB0

この場合は、単に請求明細書の指定されている項目に正しい数値が記入できていなかったことが原因で発生します。

対処法としては請求明細書を修正し、再請求を行いましょう。

 

 パターン⑤

  • 事由:A
  • 内容:証記載保険者番号:当該保険者等情報が保険者台帳等に未登録
  • 備考:ADD2

この場合は、請求明細書に記入した保険者番号が間違っていたことが原因で発生します。

対処法としては請求明細書を修正し、再請求を行いましょう。

 

 パターン⑥

  • 事由:B
  • 内容:様式番号:同月に同じ給付管理票(新規)を提出済
  • 備考:ANN0

この場合は、同月内で同一利用者の給付管理票がケアマネから重複して提出されていることが原因で発生します。

例えば月の途中で居宅介護支援事業所が変更になった場合などに起こりやすい返戻です。

訪問介護としては請求明細書を修正する必要はなく、そのまま再請求を行えばOK

 

 パターン⑦

  • 事由:B
  • 内容:様式番号:同月に同じ請求明細書を提出済
  • 備考:ANN2

この場合は、同じ請求明細書が複数提出されていることが原因で発生します。

例えば

  • 1,明細書を一度提出したが、後でミスに気づき修正、その後に再度請求明細書を提出した
  • 2,単に間違えて請求明細書を複数提出してしまった
  • 3,「保留」になっていた請求明細書を再請求した

などの要因によって発生することがあります。

対処法としては2,3が要因なのであれば何もする必要はありません。放置でOKです。

ただし1が要因なのであれば、誤っている方の請求明細書が国保連に登録されてしまうので、市町村へ過誤申し立てを行ったのち再請求してください。

 

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誤った請求をしてしまったら「過誤申立」を

 

過誤申立とは、誤った請求の取り下げを指します。

過誤は「通常過誤」「同月過誤」の2つがあり、請求の間違いが発覚したら市町村へ連絡し、どちらかの方法で過誤申立を行います。

なお、過誤申立は『すでに支払いが済んでいる請求』のみでしか行えませんので注意しておきましょう。

 

通常過誤とは

通常過誤スケジュール

 

通常過誤は、支払いを受けた介護保険請求の取り下げ“だけ”を行うもので、過誤処理を行った翌月以降に再請求を行います。
なお、この際は「当月請求額」から「過誤請求額」をマイナス(相殺)して金額調整が行われます。

 

同月過誤とは

同月過誤スケジュール

 

同月過誤は、支払いを受けた介護保険請求の取り下げと、再請求を同一月内に行います。

なお、この際は「当月請求額」に「過誤再請求分」をプラスした額から「過誤請求額」をマイナス(相殺)して金額調整が行われます。

ただし、過誤申し立てをした翌月に再請求をしなかった場合、通常過誤と同じ取り扱いとなるため注意してください。

 

ちなみに過誤の申請は「過誤申立書」を市町村へ送付して行います。

市町村HPにテンプレートがのっていますので確認しておきましょう!

 

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さいごに

今回は訪問介護の介護保険請求について網羅したマニュアルを解説しました。

ぜひご参考いただければと思います。

また当サイトではサービス提供責任者の初心者向けに『業務マニュアル』を無料で公開しています。

この機会にあわせてチェックしておきましょう。

 

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