【図解】訪問介護の介護保険請求マニュアル【専門家が０から解説】

 

 

当サイトでは、こんな悩みや疑問を解決すべく「０から分かる訪問介護の介護保険請求マニュアル」を作成しました。

訪問介護の介護保険請求は、おもにサ責や管理者が行う仕事のひとつです。

介護保険請求をすることにより介護報酬が支払われるため、ミスが許されない超重要な業務になります。

しかし、慣れない介護保険請求業務に戸惑っているサ責や管理者は少なくありません。

本マニュアルでは介護保険請求を8つのステップに分けて初心者にもわかるように解説しています。

ステップどおりに進めれば介護保険請求を迷わず行えるはずです。ぜひ参考にしてください。

 

【仕組みを知る】訪問介護の介護保険請求とは

そもそも訪問介護の介護保険請求とは何か？をまず知っておきましょう。

介護保険請求とは、提供したサービスの対価である介護報酬を請求する業務です。

この介護報酬はサービス提供ごとに請求するものではなく、1ヵ月の提供分をまとめて請求します。

具体的には、介護報酬のうち9割～7割を「国民健康保険団体連合会（以下国保連）」に、1割～3割を「利用者」に請求し、それぞれから訪問介護事業所へ支払われる仕組みとなっています。

 

 

【図解】訪問介護の介護保険請求を8ステップでわかりやすく解説

 

訪問介護の介護保険請求は、上記のイメージ図のとおり行います。

ここからは、このイメージ図にそって具体的な請求の流れを8ステップで解説していきます。

 

 

ステップ①介護保険被保険者証＆負担割合証の確認

 

まず請求の事前準備として、介護保険被保険者証と負担割合証を入手する必要があります。

どちらも介護保険請求をするうえで必要な情報が記載されている書類です。

たいていはケアマネから介護保険被保険者証と負担割合証のコピーをもらえますので、もらったら下記項目をチェックしておきます。

 

 介護保険被保険者証

 負担割合証

 

なお、ケアマネは介護保険被保険者証と負担割合証を訪問介護へ渡す義務はありませんので、もらえない場合もあります。

その場合は「ケアマネにサ責からお願いしてコピーをもらう」もしくは「利用者から原本を預かってコピーをとる」のどちらかの方法で取得してください。

 

 

ステップ②ケアマネからサービス提供票・別表が発行される

 

ケアマネはサービス提供が決定すると、利用者ごとに毎月、サービス利用票・別表を作成します。

次に利用票から各サービス事業者が担当する部分を抜粋した「サービス提供票・別表」を作成し、毎月の初めまでに各サービス事業者へ交付します。

 

＼ サービス提供票・別表 ／

クリックすると拡大します

 

サービス提供票は、毎月の月初にケアマネから交付される訪問介護サービスの予定表を指し、別表には介護報酬の情報が記載されています。

サービス提供票が手元に届いたら、まず内容を確認し、間違いがあればケアマネに訂正依頼の連絡を入れましょう。

 

具体的には下記項目を確認してください。

 

ステップ③サービス提供票をもとに実際のサービスを提供する

 

サービス提供票をもとに、訪問介護はヘルパー派遣のスケジュールを組み、日々サービスを提供していきます。

その中で

などの予定していない状況が発生したら、必ずその都度ケアマネに報告してください。

予定していたサービスを変更した場合、介護報酬に差異が生じてしまいますので要注意です。

 

 

ステップ④サービス提供票に実績を記入する

 

その月のサービス終了後、サービス提供票の実績欄に「いつ・どのサービスを利用したのか」日々の実績を記入します。

 

＼ サービス提供票（実績） ／

クリックすると拡大します

 

上記、実績欄に記した赤字『１』が実績を示した数字です。

ヘルパーから提出された「サービス実施記録」と「予定」を照合し、ミスなく確実に記入しましょう。

 

またサービス内容や日時に変更があった場合は、下記のように新たな枠を作ります。

 

 

ステップ⑤1日～3日までにサービス提供票（実績）をケアマネに提出する

 

完成したサービス提供票（実績）は、毎月1日～3日までにケアマネへ提出します。

ケアマネは受け取ったサービス提供票（実績）をもとに、予定と実績の差異がないかを確認し「給付管理票」を作成、その後、国保連へ提出します。

なおケアマネは給付管理票を10日までに国保連へ提出しなければならないため、サービス提供票（実績）は必ず月初には届けるようにしてください。

 

 

ステップ⑥介護給付費請求書＆明細書を作成する

 

ケアマネへサービス提供票（実績）を提出したら、次は介護給付費請求書・明細書を作成します。

 

＼ 介護給付費請求書・明細書 ／

 

 介護給付費請求書とは

 

 介護給付費明細書とは

 

保険請求額と利用者負担額の「計算方法」

 

保険請求額と利用者負担額の算出方法は下記のとおりです。

 

 

1単位の単価は、1単位＝10円を基本として事業所の所在地によって異なるため地域単価表を参考にしてください。

例あげて計算をしてみます。

 

サービス内容	サービス回数	地域単価	利用者負担割合	加算・減算
身体2	13回	11.12円 (２級地)	1割	介護職員処遇改善加算Ⅰ 特定処遇改善加算Ⅱ

 

 

介護給付費請求書・明細書は様式が定められている

介護給付費請求書・明細書はサービスごとに様式が定められています。

 

	請求書	明細書
要介護の訪問介護	様式第一 「介護給付費請求書」	様式第二 「居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書」
要支援の総合事業	様式第一の二 「介護予防・日常生活支援総合事業費請求書」	様式第二の三 「介護予防・日常生活支援総合事業費明細書」

WAMNET「介護給付費請求書等の様式」より

 

ステップ⑦介護給付費請求書・明細書を10日までに国保連へ提出する

 

作成した介護給付費請求書・明細書を毎月10日までに国保連に提出します。

国保連への請求期間は毎月1日～10日までと定められており、10日以降は提出を受け付けてくれませんので厳守してください。

提出方法は、原則「請求データをインターネット経由で伝送する」または「請求データを保存した電子媒体を提出する」などで行います。（介護ソフトによる伝送が一般的）

 

国保連とは、各書類の「突合チェック」をする機関

 

提出した介護給付費請求書・明細書は、国保連により審査されます。

 

 

などの利用者・事業所の基本登録データや、給付管理データとの突合チェックが行われ、審査をクリアするとサービス提供から翌々月の末に事業所へ介護報酬が支払われます。

この際、国保連での審査をクリアできなったものを返戻と言い、介護報酬は支払われません。

事前に国保連から審査結果通知が送られてきますので、返戻となった場合は、原因を確認して翌月以降の請求期間に、通常と合わせて再請求を行いましょう。

 

 

ステップ⑧利用者へ請求書と領収書を発行し、徴収する

 

国保連への請求が完了したら、利用者に対して請求書・領収書を発行し、その月中に徴収します。

請求書・領収書の作成時は下記に注意してください。

 

 

なお医療費控除は、訪問看護や訪問リハなどの介護保険下「医療系サービス」を利用していて、かつ身体介護中心型サービスのみが対象となります。

※参考：国税庁「医療費控除の対象となる介護保険制度下での居宅サービス等の対価」

 

 

【図解】訪問介護の「保険請求＆支払いのスケジュール」

これまで解説した介護保険請求の8ステップは、下記スケジュールで行われます。

 

 

 例えばサービス提供が「2月」だとすると…

 

 

月遅れ請求の時効期間は「2年」

 

月遅れ請求とは、サービス提供の翌月10日までの請求期間内において、請求が間に合わず翌々月以降に請求を持ち越すことを指します。

例えば

など「認定の結果待ち」で国保連への請求をストップする状況はよくあること。

これらは認定結果が判明してからまとめて請求を行います。

また月遅れ請求は、時効期間を2年と定められており、時効起算日はサービス提供月の翌々々月の1日となります。

 

介護保険請求は「返戻」があった場合の対処方法

 

まず介護保険請求が返戻になっているかどうかは、国保連から請求月の月末に送られてくる「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」から確認します。

 

 

具体的には、一覧表に記載されている「事由」「内容」「備考」欄から原因を確認し、介護給付費明細書を修正、その後再請求する流れになります。

「事由」「内容」「備考」欄の詳細は下記のとおり。

 

 

良くある７つの返戻パターンと対処方法

 

この場合は、請求明細書とケアマネが提出した給付管理票の内容が不一致だったため返戻となったパターンです。

対処法としては、まず請求明細書のサービス年月やサービスコード等にミスがないかを確認してください。

請求明細書にミスがあれば修正し、再請求を行います。

ミスがないのであれば、単に給付管理票に記載されていないことが原因と考えられます。

ケアマネへ連絡し、給付管理票を修正してもらった後に再請求を行いましょう。

 

この場合は、返戻ではなく保留（国保連に請求明細書がとどまっている状態）です。

ケアマネからの給付管理票が提出されていない、もしくは給付管理票が返戻になっていると発生します。

基本的には2か月の保留期間中に、ケアマネから給付管理票が提出されれば、保留となっている請求明細書が支払われます。

そのため訪問介護としては何もしなくてOKです。

ただし2か月の保留期間中にケアマネから給付管理票の提出がない場合は、請求明細書が「返戻」となりますので注意しておきましょう。

 

この場合は、請求明細書に記入している保険者番号・被保険者番号と、受給者台帳に登録されている保険者番号・被保険者番号とが一致していないことが原因です。

対処法としては、まず請求明細書に記入ミスがないかを確認し、ミスがあれば修正、再請求を行います。

ミスがないのであれば管轄の保険者（市町村など）へ連絡、対応してもらい再請求を行いましょう。

 

この場合は、単に請求明細書の指定されている項目に正しい数値が記入できていなかったことが原因で発生します。

対処法としては請求明細書を修正し、再請求を行いましょう。

 

この場合は、請求明細書に記入した保険者番号が間違っていたことが原因で発生します。

対処法としては請求明細書を修正し、再請求を行いましょう。

 

この場合は、同月内で同一利用者の給付管理票がケアマネから重複して提出されていることが原因で発生します。

例えば月の途中で居宅介護支援事業所が変更になった場合などに起こりやすい返戻です。

訪問介護としては請求明細書を修正する必要はなく、そのまま再請求を行えばOK。

 

この場合は、同じ請求明細書が複数提出されていることが原因で発生します。

例えば

• １，明細書を一度提出したが、後でミスに気づき修正、その後に再度請求明細書を提出した
• ２，単に間違えて請求明細書を複数提出してしまった
• ３，「保留」になっていた請求明細書を再請求した

などの要因によって発生することがあります。

対処法としては2，3が要因なのであれば何もする必要はありません。放置でOKです。

ただし1が要因なのであれば、誤っている方の請求明細書が国保連に登録されてしまうので、市町村へ過誤申し立てを行ったのち再請求してください。

 

誤った請求をしてしまったら「過誤申立」を

 

過誤申立とは、誤った請求の取り下げを指します。

過誤は「通常過誤」と「同月過誤」の2つがあり、請求の間違いが発覚したら市町村へ連絡し、どちらかの方法で過誤申立を行います。

なお、過誤申立は『すでに支払いが済んでいる請求』のみでしか行えませんので注意しておきましょう。

 

通常過誤とは

 

通常過誤は、支払いを受けた介護保険請求の取り下げ“だけ”を行うもので、過誤処理を行った翌月以降に再請求を行います。
なお、この際は「当月請求額」から「過誤請求額」をマイナス（相殺）して金額調整が行われます。

 

同月過誤とは

 

同月過誤は、支払いを受けた介護保険請求の取り下げと、再請求を同一月内に行います。

なお、この際は「当月請求額」に「過誤再請求分」をプラスした額から「過誤請求額」をマイナス（相殺）して金額調整が行われます。

ただし、過誤申し立てをした翌月に再請求をしなかった場合、通常過誤と同じ取り扱いとなるため注意してください。

 

 

さいごに

今回は訪問介護の介護保険請求について網羅したマニュアルを解説しました。

ぜひご参考いただければと思います。

また当サイトではサービス提供責任者の初心者向けに『業務マニュアル』を無料で公開しています。