重度訪問介護の「制度」知識ガイド。サービス内容、介護報酬、算定ルールを簡単に解説。

重度訪問介護の事業所で働き始めたのですが、制度的な知識がなく困っています。

何を学べば良いかも分からないし、重度訪問介護について簡単に教えてほしい…

今回は、こんな悩みにお答えします。

重度訪問介護で働く従事者、とりわけその中でもサービス提供責任者は、制度についての見識が欠かせません。サービス内容から介護報酬、算定ルールなど多くの知識を求められます。

とはいえ、何をどこから勉強すれば良いのか分からず途方に暮れている方は多いはず。そして、厚生労働省や各自治体の資料はとにかく分かりにくく、難解です。

そこで本記事では、重度訪問介護で「これだけ押さえておけばOK！」という制度知識をわかりやすく簡単に解説します。

本記事を読めば、知っておくべき重度訪問介護の制度知識をすべて理解できます。

重度訪問介護で働いている方（特にサービス提供責任者）は、ぜひ参考にしてください。

この記事を書いた人

くらたろう

30代男性。大阪府在住。東証一部上場企業が運営する訪問介護事業所に3年従事し、独立。事業所の立ち上げも経験。訪問介護の経験は11年目、現在も介護現場に自ら出つつサービス提供責任者として従事している。ヘルパー・サ責の学ぶ機会が少ないことに懸念を抱き、2018年に訪問介護特化型ポータルサイト「ヘルパー会議室」を設立。

【保有資格】 訪問介護員2級養成研修課程修了/介護職員基礎研修修了/社会福祉士/全身性ガイドヘルパー/同行援護従業者養成研修修了  

重度訪問介護とは

重度訪問介護は、障害者総合支援法を根拠とする障害福祉サービスのうち、「介護給付」に位置付けられているサービスです。重度の肢体不自由者または重度の知的障害、もしくは精神障害により行動上著しい困難がある方に対して、身体介護や家事援助、外出支援、見守りなどの支援を、比較的長時間にわたって総合的かつ断続的に行います。（厚生労働省HPより参照）

簡単に言えば、『重度障害者に対して、長時間、さまざまな支援を包括的にヘルパーが行う』ことを特徴としたサービスが重度訪問介護です。

重度訪問介護の対象者

重度訪問介護の対象者は、障害支援区分4以上であって、下記の1または2のいずれかに該当する方になります。

また、上記対象者に該当しない方であっても、平成18年9月末日現在において日常生活支援の支給決定を受けている方については、緩和要件が設けられています。「障害支援区分が区分3以上で、日常生活支援および外出介護の月の支給決定時間の合計が125時間を超える方」については、障害支援区分の有効期間にかぎり、重度訪問介護の対象となります。

重度訪問介護の従業者の資格要件

重度訪問介護は、無資格では従事することができません。実際にサービスを提供するヘルパー、事業所運営を担うサービス提供責任者、それぞれに資格要件が定められています。

以下に、双方の従事資格をまとめました。

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重度訪問介護と居宅介護の違い

障害福祉サービスの中には、重度訪問介護と同じように利用者宅へ訪問して支援を行う「居宅介護」というサービスがあります。重度訪問介護と居宅介護は、ともに障害者総合支援法を根拠としますが、全く異なる特徴をもったサービスです。

以下に、重度訪問介護と居宅介護の違いをまとめた表を作成しましたので参考にしてください。

重度訪問介護と訪問介護の違い

次に、よく勘違いされやすい重度訪問介護と「訪問介護」の違いについても触れておきます。

ここで言う訪問介護とは、介護保険法にもとづく訪問介護サービスを指し、重度訪問介護とは根拠法令が異なることからさまざまな違いがあります。

双方を混合しないよう、以下の比較表を参考に、重度訪問介護と訪問介護の違いを理解しておきましょう。

※なお、介護保険の訪問介護と先に述べた障害福祉サービスの居宅介護では、「短時間サービスであること」、「短時間サービスの単価が高いこと」について同等ですので、ここでは割愛します。

重度訪問介護のサービス内容

先に述べたとおり、重度訪問介護は、長時間にわたって身体介護や家事援助、外出支援、見守りなどを総合的かつ断続的に行うサービスです。加えて、重度訪問介護の利用者にはALS（筋萎縮性側索硬化症）や筋ジストロフィー、脳性マヒなどの医療ニーズが高い方が多いことから、医療的ケアを実施するケースもあります。

そこで、ここでは重度訪問介護のサービス内容を以下の5つに分類し、それぞれについて具体的な支援内容を解説していきます。

サービス内容①「身体介護」

サービス内容②「家事援助」

サービス内容③「外出支援」

サービス内容④「見守り」

※見守りについては下記でより詳しく解説しています。こちらも合わせて参考にしてください。

参考： 重度訪問介護における「見守り」とは？具体例を解説。

サービス内容⑤「医療的ケア」

医療的ケアとは、医療行為、つまり「医師の医学的判断および技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、または危害を及ぼすおそれのある行為」に該当しないケアを指します。

※喀痰吸引や経管栄養を実施にあたっては、重度訪問介護従業者養成研修統合課程または喀痰吸引等3号研修などを修了すること、そして都道府県等による登録喀痰吸引等事業者あるいは登録特定行為事業者の登録が必要です。

医療行為については下記でより詳しく解説しています。こちらも合わせて参考にしてください。

参考：【5分でわかる】訪問介護で注意すべき「医療行為の範囲」とは？【まとめ】

入院中の利用者への重度訪問介護も利用可能

重度訪問介護は、平成30年度の介護報酬改定により、医療機関や介護老人保健施設、介護医療院、助産所へ入院(あるいは入所)している利用者に対して、コミュニケーション支援等のサービス提供が可能になりました。

ただし、入院中の利用者への重度訪問介護は、すべての方に対して提供できるわけではありません。以下のいずれにも該当している方のみが対象です。

具体的な支援内容などは下記で詳しく解説していますので、こちらを参考にしてください。

参考：重度訪問介護を入院時に利用するための条件と求められるサービス内容を解説！

重度訪問介護として認められないサービス内容に注意

重度訪問介護は、障害者総合支援法にもとづく社会サービスですから、ヘルパーが提供“できないこと”もあるため注意が必要です。例えば、ギャンブルのための外出などの支援をヘルパーは提供できません。

また、サービス提供責任者であれば計画作成の際に、ヘルパーであれば現場で利用者から依頼された際に、できないことを知っておくことは大いに役立ちます。「知らなかった…」、「利用者さんから言われたから…」は通用しませんので、十分に確認してから業務に臨みましょう。

ヘルパーができないことについては下記でより詳しく解説しています。こちらを参考にしてください。

参考：【一覧表あり】重度訪問介護の「できないこと」１６選

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【８ステップ】重度訪問介護の支給申請～サービス利用までの流れ

「重度訪問介護と訪問介護の違い」でも触れましたが、利用者個々に対して重度訪問介護の支給可否や支給量（時間数）の決定を行うのは市町村です。

そのため、重度訪問介護の利用にあたっては、まず市町村へ申請しなければなりません。その後、さまざまな過程を経て支給決定、そしてサービス事業所と契約し、ようやくサービス利用開始となります。

では、どのようなプロセスで重度訪問介護サービスの利用に至るのでしょうか。ここでは支給申請～サービス利用開始までの流れを8つのステップに分けて紹介します。

ステップ①「申請」

重度訪問介護を受けようとする障害者の居住地にある市町村（障害福祉課、保健福祉課）へ、支給申請書と医師の診断書等の添付書類を提出します。

ステップ②「認定調査」

障害支援区分の判定をするために「認定調査」が行われます。（市町村の認定調査員が、本人および家族などと面接し、全80項目の調査項目にもとづきヒアリングする）

なお障害支援区分は、認定調査だけで判定されるわけではありません。本人および家族の状況等を調べる「概況調査」や、主治医の医学的知見から意見を求める「主治医意見書」などを総合的に勘案し、判定されます。

ステップ③「審査・認定」

ステップ2で行われた認定調査・概況調査の結果や主治医意見書などをふまえ、審査判定が行われます。

審査判定は、1次・2次と段階があり、1次判定はコンピューターによる審査、2次判定は市町村審議会による審査です。これらを通過し、審査判定結果が市町村へ通知され、市町村が非該当・区分1～6のうち、いずれかの障害支援区分を認定します。

ステップ④「サービス等利用計画案の提出」

サービス等利用計画案とは、どのようなサービスをどのくらいの頻度で利用したいのか（利用する必要があるのか）を示した計画案です。

※サービス等利用計画案のイメージ図

一般的には、障害者相談支援事業所に作成を依頼し、その事業所に所属する障害者相談支援専門員が作成、市町村へ提出します。また、障害者本人あるいは家族が作成することも可能です。（いわゆるセルフプランのこと）

ステップ⑤「支給決定」

市町村が、障害支援区分やサービス等利用計画案などをふまえ、支給決定。後日、利用者の自宅に「障害福祉サービス受給者証」が届きます。

障害福祉サービス受給者証（以下、受給者証）とは、その障害者が、支給決定を受けていることを証明する証書です。介護保険でいうところの介護保険被保険者証＆負担割合証のような役割を担い、受給者証をサービス事業者に提示することで、障害福祉サービスを利用できるようになります。

ステップ⑥「サービス等利用計画の作成」

ステップ④のサービス等利用計画案を作成した相談支援専門員が、「サービス担当者会議」を開催します。

サービス担当者会議とは、利用者やその家族・各サービス事業所担当者などが一堂に集まり、相談支援専門員が作成したサービス等利用計画案を確認する会議です。計画案に位置付けられた援助目標、内容、意向に対して、多職種が専門的な見地から意見を出し合い、どのように利用者と関わっていくのか共通認識や情報共有を図ります。

このサービス担当者会議を経て、サービス等利用計画案（原案）⇒サービス等利用計画（本プラン）へと決定されます。

ステップ⑦「サービス開始」

サービス担当者会議後に、利用者と契約を締結。次に、ステップ⑥で決定されたサービス利用等計画をもとに「重度訪問介護計画書（個別支援計画）」を作成、利用者へ説明・同意・交付を行い、晴れて重度訪問介護サービスの利用開始です。

なお重度訪問介護計画書は、一度作成したら終わりではなく適宜の更新が必要です。「区分や支給量が変わった」、「サービス内容を変更する」、「サービス時間・曜日が実態と乖離している」などの場合は、計画書を再作成し、その都度、利用者へ交付しましょう。

※重度訪問介護のひな形テンプレートを無料提供しています。欲しい方は下記からダウンロードしてください。

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重度訪問介護の介護報酬の仕組み

介護報酬とは、利用者にサービス提供した対価としてサービス事業所に支払われる報酬のことです。この介護報酬は、厚生労働大臣が定める基準により算出し、基本的なサービス提供に係る費用「基本報酬」からサービス事業所の体制や利用者の状況に応じて「加算・減算」される仕組みとなっています。

重度訪問介護の基本報酬

重度訪問介護の基本報酬は、下記表のとおりです。

（※令和4年11月時点での単位数です。サービスコードを参照）

参考：重度訪問介護は単価が安い？居宅介護と比較して解説。

重度訪問介護の加算・減算

重度訪問介護の加算・減算一覧は下記表のとおりです。

(※令和4年11月時点の単位数です)

※身体拘束廃止未実施減算は、令和5年4月～適用されます。その他、加算・減算の概要や算定要件については以下の記事で詳しく解説していますので、合わせて参考にしてください。

参考：現在作成中です

重度訪問介護の報酬の計算方法

重度訪問介護の報酬の計算方法は、「サービスごとに算定した単位（基本報酬・加算・減算）」に「地域単価（1単位の単価）」を掛けて算出します。

1単位の単価は10円を基本として、事業所の所在地によって異なります。これは地域差による物価や人件費の違いを考慮したもので、例えば、東京都特別区は1級地で1単位11.20円、大阪府大阪市は2級地で1単位10.96円です。

以下の記事で、最新版の地域単価を紹介していますので、自事業所の地域単価を確認しておきましょう。

参考：【令和最新版】障害福祉サービスの地域単価・地域区分

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重度訪問介護の請求の仕方

先ほど解説した介護報酬は、そのうち、9割を国保連を通じて市町村へ、残りの1割を利用者へ請求し、それぞれから支払いを受けます。ただし、利用者の収入状況に応じて負担上限月額が定められており、上限を超える分は、利用者へ請求せず、国保連へ請求することになります。

利用者負担上限月額について

利用者負担上限月額は、世帯の所得に応じて「一般1」「一般2」「低所得」「生活保護」4つの区分されています。この上限月額を超えた金額は、全額公費負担となりますので 、ひと月に利用したサービス量に関わらず、それ以上の負担は発生しません。

区分ごとの上限負担月額は以下のとおりです。

障害者の利用者負担｜厚生労働省より出典

ケースによっては利用者負担額の「上限額管理」が必要

複数のサービス事業所からサービスを受けている利用者の負担額が、月の負担上限月額を超える場合は『上限額管理』が必要です。

例えば、このような場合、それぞれのサービス事業所が利用者から負担額を徴収すると上限負担月額を超えてしまいます。そのため、いずれかのサービス事業所が「上限額管理者」となり、上限負担月額を超えないよう調整する上限額管理業務を行います。（※1つの事業所のみを利用している場合は、上限負担月額を超えても上限額管理の必要はありません）

国保連への請求期間は「毎月1日～10日」まで

国保連への請求にあたって、その月のサービス提供終了後、ヘルパーから提出されたサービス提供記録＆サービス提供実績記録票をもとに、市販の介護請求ソフトあるいは簡易入力システムを使用して請求情報データを作成します。

作成する請求情報データは下記の3つです。

これら3つの請求情報データを、毎月1日～10日までに国保連へインターネット経由で提出（伝送）します。10日以降は受け付けてくれませんので厳守してください。提出後、国保連および市町村により審査され、問題がなければサービス提供から翌々月の15日～20日前後にサービス事業所へ介護報酬が支払われます。

国保連への請求後に、利用者へ請求書・領収書を発行する

国保連への請求完了後、利用者に対して負担額に応じた請求書・領収書を発行します。支払いの方法は、現金払いや自動振替など事業所によってさまざまですので、事業所の取り決めに従い利用料を徴収しましょう。

なお、自費サービスの提供があった場合は、給付分と自費分の明細を分けて請求書・領収書を作成する必要があります。（書面を分ける必要はありません）

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重度訪問介護の算定ルール

重度訪問介護の算定については厚生労働省告示・解釈通知に基準が示されています。従事者として働く中で「このケースって算定できるのかな？」と迷うことが必ず出てくるはず。ここでは厚生労働省告示・解釈通知を参考に、特に押さえておいてほしい算定ルールを7つ紹介します。

ルール①重度訪問介護の基本的な算定方法

介護保険の訪問介護や、障害福祉サービスの居宅介護は、サービス提供ごとに算定する方式です。対して、重度訪問介護は、1日に複数回のサービス提供を行う場合、1日分の所要時間を通算する方法で算定します。

これは例えば、同日に

• 9時～12時（所要時間3時間）
• 13時～16時（所要時間3時間）
• 18時～22時（所要時間4時間）

と、3回サービス提供したとすると、それぞれの所要時間を通算して10時間（1,837単位）で算定するということです。なお複数の事業所でサービスを提供した場合は、事業所ごとに1日分の所要時間を通算して算定します。

ルール②重度訪問介護の最低時間

重度訪問介護の最小単位「1時間未満の場合（185単位）」を算定するために必要な最低時間は、概ね40分以上です。そのため、30分未満のサービス提供では、原則、重度訪問介護の算定ができません。

ただし、利用者あるいは家族等から要請があり、緊急で計画外のサービス提供を行った場合であって、緊急時対応加算を取得する場合は、30分未満のサービス提供でも「1時間未満の場合（185単位）」を算定できます。

ルール③重度訪問介護の2時間ルールについて

2時間ルールとは、1日に同一の利用者に対して複数のサービス提供を行う場合に、サービス前後の間隔を概ね2時間以上空けなければならないルールです。（2時間未満の場合は、前後のサービスを通算して算定する）

この2時間ルールは、介護保険の訪問介護、障害福祉サービスの居宅介護や同行援護では適用されますが、重度訪問介護に限っては適用されません。

というのも「①重度訪問介護の基本的な算定方法」で述べたとおり、重度訪問介護は、1日の所要時間を通算して算定します。ですから、2時間ルールの規定自体がそもそもありません。

ルール④利用者不在時のサービス提供

重度訪問介護は、利用者の不在時にサービスを提供できません。仮に何らかの理由でサービスを提供したとしても介護報酬の算定対象外になります。これは安否確認や健康チェックなどもあわせて行うべきものとされているためです。

ルール⑤重度訪問介護と居宅介護の併給

居宅介護と重度訪問介護の併用は、原則、できません。ただし、重度訪問介護の利用者に対してサービスを提供する事業所が、その利用者の希望する時間帯にサービスを提供することが難しい場合にあっては、別の事業所による居宅介護と併用できる可能性があります。

ルール⑥重度訪問介護と介護保険の訪問介護の併用

基本的な考え方として、障害福祉サービスと介護保険サービスは、「介護保険サービスが優先」されます。そのため利用者が65歳になった時点で、重度訪問介護⇒介護保険の訪問介護に切り替えて利用するのが原則です。

ただし、市町村が介護保険サービスのみでは十分な支援を受けられないと認めた場合に限っては、双方を併用できます。通常、重度訪問介護で提供していたサービス量を、介護保険の訪問介護だけで補うことはできません。なので、一般的に重度訪問介護と介護保険の訪問介護を併用している利用者は多くおり、双方の併用は可能だと考えて差し支えありません。

重度訪問介護と介護保険の訪問介護の併用については、下記でより詳しく解説しています。こちらも合わせて参考にしてください。

参考：重度訪問介護と介護保険の併用関係について解説。

ルール⑦従事者および事業所の車を使用して外出する際の取り扱い

重度訪問介護の外出支援において、従事者や事業所が所有する車を利用して外出する場合は、前提として道路運送法上の許可が必要です。その上で、従事者が運転している時間帯は、算定できません。

ただし、運転中に駐停車して喀痰吸引、体位変換などを行った場合は、移動介護緊急時支援加算（1日240単位）を取得できます。

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重度訪問介護でよくある質問

重度訪問介護で働きたい方に読んでほしいヘルパー会議室のコラム

今回は、重度訪問介護の制度的な知識を解説してきました。本記事では、基本的な押さえておくべきポイントを網羅していますので、何度も読み返して勉強してくださいね。

ここまで読んでくださった皆さんの中に、重度訪問介護で働いてみたい方がいましたら、ぜひ以下の記事も読んでみてください。この2記事では、重度訪問介護の給料相場や夜勤帯の仕事内容などを具体的に解説しています。

重度訪問介護で働く前に読んでおくと転職の失敗を防ぐ一助になるはずです。

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