訪問介護の「自立支援」実践ガイド【考え方と展開方法を4ステップで解説】

 

 

 

ヘルパー会議室では、こんな疑問を解消すべく訪問介護の「自立支援」実践ガイドを作成しました。

本ガイドは、介護保険法における自立支援の基本的な考え方や、展開の方法を解説した入門書です。自立支援の実践的な手法をわかりやすく体系的に学べるよう構成しています。

また本ガイドの後半では、介護保険法と障害者総合支援法の「自立観の違い」についても説明していますので、ぜひ最後まで読み、日々の業務にご活用ください。

 

研修テーマ集：【研修資料つき】訪問介護のヘルパ－勉強会テーマ53案

介護保険法における自立支援の考え方

 

訪問介護の根拠法である介護保険法第一条には、「その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう…」と、自立支援について示されています。

ここで言う「自立」が意味するものは、リハビリテーションやサービスの利用により介護予防を強化し、要介護状態の維持・改善を図ることです。

そのため介護保険制度では、日常生活に関するもののみをサービスの対象としており、「できることは自分でする」という考え方を基本としています。

 

訪問介護が着目するのは日常生活の自立

そもそも「自立」とはどのような状態を指すのか？というと、自立には以下3つの側面があります。

 

これら3つの側面は、それぞれが相互に影響を与え合うものと考えます。

例えば、身体的な面が少しでも自立すれば、社会参加の機会が増え、さらに社会との接点が増えることで、自分の人生や生活に対する主体性がうまれる、というように。

そして、このうち訪問介護領域の自立支援で、主に着目するのは「日常生活の自立」です。

多くの高齢者は、長年にわたって日常生活、社会生活、精神的な面で自立した人生を送ってきており、加齢や病気などにより日常生活の自立のみ失われていく、といった経過をたどり訪問介護サービスの利用に至ります。

そこで、訪問介護では、日常生活を営む上で必要な行為（ADL、IADL）を、利用者が自ら行えるよう促し、以前の生活をできるかぎり取り戻す支援を目指します。

 

 

家政婦とヘルパーの違いからみる自立支援

「ヘルパーは家政婦やお手伝いさんではない。」

こんな言葉を耳にしたことがある方は多いのではないでしょうか。

双方の違いは、自立支援を目的としているかどうかにあります。

家政婦やお手伝いさんは、本人ができるできないにかかわらず、依頼された仕事はすべて行います。

対して、ヘルパーは、利用者本人ができることの手助けは基本行いません。自分でできることを減らさず、可能であれば増やしていけるよう支援するのが訪問介護の役割です。

家政婦やお手伝いさんのような手厚いサポートは、本人にとって楽ですが、自分でできるにもかかわらず最初から最後まで代行してしまうと、利用者の残存機能は低下していく一方です。さらに、自らの生活を主体的に生きるという“その人らしさ”も同時に失われていくでしょう。

 

 

訪問介護の自立支援では、こうした利用者のできることをきちんと見極め、できないことをどのようにすればできるようになるのか検討する姿勢を、専門職としてヘルパーには求められるのです。

 

放置＝自立支援ではない

手厚いサポートは、時として利用者の自立を妨げる要因となりますが、かといって、見て見ぬふりをしたり、突き放したりすることが自立支援ではありません。

日常生活の援助を求めている利用者に対して、自立支援をかざし放置するのは単なる仕事放棄です。

ヘルパーが相手にしているのは物ではなく人であることを忘れないようにしましょう。生活意欲が低下しているなら、「自分でやってみよう」とやる気を引き出す働きかけがなにより重要です。

例えば

など、少しの働きかけがきっかけとなり、やる気が湧き出てくるものです。

これは、医療による治療やリハビリによる訓練ではなしえない、利用者の生活に密着した訪問介護ならではの意欲を引き出した例といえます。

 

自立支援には科学的アプローチが必要

自立支援を実践するうえで注意してほしいのは、ヘルパーの“勘”に頼らないこと。

とくに経験豊富なベテランヘルパーほど「このケースは○○だから」「この利用者は○○だから」と、勘に頼った支援になりがちです。

長年の経験から培われた勘そのものは否定しませんし、必要な場面もあります。しかし、勘に頼った支援では、ヘルパーによってばらつきが発生してしまい、期待する効果は得られません。

自立支援の実践には、その利用者の機能を正しく分析・評価する科学的なアプローチが必要です。

科学的というと難しいそうに思うかもしれませんが、要は「根拠」立てた支援を提供するということであり、それによりサービスに一貫性がうまれます。

 

 

【4ステップ】訪問介護における自立支援の展開方法

 

ではここからは、訪問介護における自立支援の展開方法を4つのステップに分けて具体的に解説していきます。

 

 

ステップ①：土台作り

 

ステップ①は、自立支援を展開するにあたっての土台作りです。

日本自立支援介護・パワーリハ学会理事長の竹内孝仁氏によれば、高齢者ケアには以下4つの基本ケアがあると提唱されています。

この4つの基本ケアは、人間が健康的に生きていくために欠かせない要素であり、これを実施することでほとんどのADLの課題は解決に向かうとされています。

ただし、上記で示した数値は、あくまで目安ですので必ずしもクリアする必要はありません。とはいえ、自立支援を展開する基礎となるものですから、疎かにすると、どのような支援を展開してもうまくいきません。

自立支援を展開する前段階として、まずはこの4つの基本ケアに視点を置き、サービス提供にあたってください。

 

ステップ②：行為分析

 

繰り返しになりますが、訪問介護における自立支援は、日常生活を営む上で必要な行為を、利用者自ら行えるように促していく支援です。

そのためには、利用者の現有能力を正しく把握する必要があり、ステップ②では、ADLやIADLに対する機能を評価する「行為分析」を行います。

 

ADL・IADLの細分化

行為分析で第一に行うのは、一連のプロセスで形成されているADL・IADLの細分化です。

このように、線を点に分解するイメージでADL・IADLを細分化していきます。

普段、私たちはADL・IADLを何の気なしに行っているため、いまいちピンと来ないかもしれませんが、以下の例を参考に細分化してみましょう。（※あくまで例ですので、実際の現場に合わせてカスタマイズしてください。）

 

＼ ADLの細分化の例 ／

 

＼ IADLの細分化の例 ／

 

機能評価

次に、分解したプロセス動作一つひとつと、現時点での利用者の状態を照らし合わせ機能を評価します。

機能評価は、

の3つの視点で行い、利用者の機能を可視化します。

加えて、「やろうとしてもできないこと」については、身体機能が低下しているからできないのか、疾患や障がいによりできないのか、それとも技術的にやったことがないからできないのか、など原因も併せて分析しましょう。

例えば、以下のように機能を評価し、整理します。（※架空の利用者です。表内の番号は、ADL・IADLの細分化の例と連動しています。）

＼ ADLの機能評価の例 ／

起居・移動・移乗	普段からしている…①～⑤
食事	普段からしている…①～⑲
更衣	普段からしている…⑧、⑫ やろうと思えばできる…②～⑦ やろうとしてもできない…①、⑨～⑪、⑬～⑮（左上下肢の軽度マヒにより不可）
排せつ	普段からしている…①、③、④、⑥ やろうとしてもできない…②、⑤（左上下肢の軽度マヒにより不可）
入浴	やろうと思えばできる…①～⑨、⑪、⑭、⑮、⑯、⑰（②・⑯は上着のみ、⑨・⑮は前面のみ） やろうとしてもできない…②、⑨、⑩、⑫、⑬、⑮、⑯（左上下肢の軽度マヒにより不可、②・⑯はズボン・下着のみ、⑨・⑮は背面のみ）
整容（歯磨き、うがい）	普段からしている…①～⑥

 

＼ IADLの機能評価の例 ／

居室掃除	やろうと思えばできる…②、③、⑥、⑧（①、⑦は掃除機など重いものの持ち運びは不可） やろうとしてもできない…①、④、⑤、⑦（①・⑦は機能低下により重いものを持ち運べないため不可、④・⑤は機能低下により屈めないため不可）
トイレ掃除	やろうと思えばできる…①～⑤、⑦ やろうとしてもできない…⑥（機能低下により屈めないため不可）
調理	普段からしている…①、⑨ やろうと思えばできる…⑤～⑧ やろうとしてもできない…②～④（機能低下により不可）
洗濯	普段からしている…① やろうと思えばできる…②、④、⑧、⑩、⑪ やろうとしてもできない…③、⑤～⑦、⑨（③は機械の使い方が分からないため、⑥・⑦は洗濯ばさみにつける、ハンガーにかけるまでは可、干すのは機能低下により不可、⑤・⑨は機能低下により不可）
買い物	やろうと思えばできる…①、②、⑤、⑦（⑦については軽いものなら可、重いものは持ち運べないため不可） やろうとしてもできない…③、④、⑥（機能低下のため不可）

 

 

ステップ③：支援内容の検討

 

ステップ③では、先ほど分析・可視化した利用者の機能にもとづき、支援内容を検討します。

具体的には

というように、ヘルパーが「なにを」「どのように」支援するのかを明確にしていきます。

以下に例を3つ示しましたので、これらを参考に支援内容を検討してみましょう。（※ステップ②の機能評価の例と連動しています。）

 

＼ 入浴の例 ／

行為	機能評価	支援内容
①居室から脱衣所へ移動する	やろうと思えばできる	利用者自ら移動するよう促し、ヘルパーは見守り・必要に応じて一部介助する。
②衣類、下着を脱衣する	やろうと思えばできる（上着のみ可、ズボン・下着は左上下肢マヒにより不可）	上着のみ利用者自ら脱衣してもらうよう促す。ズボン・下着の脱衣はヘルパーが介助。
③脱衣所から浴室へ移動する	やろうと思えばできる	利用者自ら移動するよう促し、ヘルパーは見守り・必要に応じて一部介助する。
④シャワーをかける	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。
⑤シャンプーを手に取る	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。
⑥髪を洗う	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。洗い残しがあればヘルパーが一部介助する。
⑦シャワーですすいで泡をとる	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。すすぎ残しがあればヘルパーが一部介助する。
⑧洗身用タオルにボディーソープをかけ泡立てる	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。
⑨上半身を洗う	やろうと思えばできる（前面のみ可、背面は左上下肢マヒにより不可）	前面のみ利用者自ら洗ってもらうよう促す。（きちんと洗えていないようであればヘルパーが一部介助する） 背面の洗身はヘルパーが介助する。
⑩下半身を洗う	やろうと思えばできる（前面・膝上までのみ可、背面・膝下から足先にかけては左上下肢マヒにより不可）	前面、陰部、膝上までは利用者自ら洗ってもらうよう促す。（きちんと洗えていないようであればヘルパーが一部介助する） 臀部、膝下から足先にかけてヘルパーが介助する。
⑪シャワーで泡を流す	やろうと思えばできる	利用者自ら行うよう促す。泡が残っているようであればヘルパーが一部介助する。
⑫浴槽を跨いでつかる	やろうとしてもできない	バスボード等の入浴補助具を活用し、ヘルパーが一部介助する。
⑬浴槽を跨いで出る	やろうとしてもできない	バスボード等の入浴補助具を活用し、ヘルパーが一部介助する。
⑭浴室から脱衣所へ移動	やろうと思えばできる	利用者自ら移動するよう促し、ヘルパーは見守り・必要に応じて一部介助する。
⑮体をバスタオルでふく	やろうと思えばできる（頭部・前面・膝上までのみ可、背面・膝下から足先にかけては左上下肢マヒにより不可）	頭部、前面、膝上まで利用者自らふいてもらうよう促す。（拭き残しがあればヘルパーが一部介助する） 背面、膝下から足先にかけてヘルパーの介助によりふく。
⑯衣類、下着を着衣する	やろうと思えばできる（上着のみ、ズボン・下着は左上下肢マヒにより不可）	上着のみ利用者自ら着衣してもらうよう促す。ズボン・下着の着衣はヘルパーが介助。
⑰脱衣所から居室へ移動	やろうと思えばできる	利用者自ら移動するよう促し、ヘルパーは見守り・必要に応じて一部介助する。

 

＼ 居室掃除の例 ／

行為	機能評価	支援内容
①掃除道具の準備	やろうとしてもできない（機能低下により重いものを持ち運べないため不可）	ヘルパーが代行する。
②雑巾を濡らして絞る	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
③家具・テーブルを拭く	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
④床の掃除機をかける	やろうとしてもできない（機能低下により屈めないため不可）	ヘルパーが代行する。
⑤床を拭く	やろうとしてもできない（機能低下により屈めないため不可）	クイックルワイパー等の代替を提案、ヘルパーと一緒に行い使い方を教える。（難しければヘルパーが代行する）
⑥身の回りの物を片づける	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
⑦掃除道具を片づける	やろうとしてもできない（機能低下により重いものを持ち運べないため不可）	ヘルパーが代行する。
⑧雑巾を洗って干す	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）

 

＼ 洗濯の例 ／

行為	機能評価	支援内容
①洗濯機に洗濯物を入れる	普段からしている	継続して利用者自ら行ってもらう。
②洗濯機に洗剤や柔軟剤を入れる	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
③洗濯機を回す	やろうとしてもできない（機械の使い方が分からないため不可）	洗濯機の使い方をレクチャーし、ヘルパーと一緒に行う。
④洗濯機から洗濯物を取り出して洗濯かごに入れる	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
⑤洗濯かごをベランダまで運ぶ	やろうとしてもできない（機能低下により不可）	ヘルパーが代行する。
⑥洗濯物を洗濯バサミにつけて干す	やろうとしてもできない（洗濯ばさみにつけることは可、干すのは機能低下により不可）	洗濯ばさみにつけるところまで利用者自ら行ってもらい（あるいはヘルパーと一緒に行い）、ヘルパーが干す。
⑦洗濯物をハンガーにかけて干す	やろうとしてもできない（ハンガーにかけることは可、干すのは機能低下により不可）	ハンガーにかけるところまで利用者自ら行ってもらい（あるいはヘルパーと一緒に行い）、ヘルパーが干す。
⑧洗濯かごを片付ける	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
⑨かわいた衣類などを取り込む	やろうとしてもできない（機能低下により不可）	ヘルパーが代行する。
⑩かわいた衣類などをたたむ	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）
⑪たたんだ衣類などを片付ける	やろうと思えばできる	利用者自ら行ってもらうよう促す。（あるいはヘルパーと一緒に行う）

 

利用者の状態や生活状況によって異なりますが、基本的にはこういった具合で、支援内容を明確にします。

 

 

 

ステップ④：自立支援の導入

 

ステップ④では、策定した支援内容を実際の介護現場に導入します。

自立支援の導入にあたってポイントとなるのは、「段階を踏む」ことです。導入時にステップ③で策定した支援内容の完遂を目指すのではなく、徐々に取り入れていきます。

例えば、長期間、居室の掃除をしてこなかった方に、自分でできることの“すべて”をいきなり自ら行うよう促してもうまくいきません。

なぜなら、その利用者が掃除を自ら行う「意欲」が高まっていないからです。意欲が低い利用者に対して「あれをやってください」「これもやってください」と伝えても、単に不親切なヘルパーだと思われてしまいます。

意欲を高めるためには、「身の回りのものをヘルパーと一緒に片付ける」など小さなことから少しづづ進め、成功体験を積み重ねることがとても重要です。

小さなことでも「できた」という成功体験は、「自らやろう」という意欲を高めます。意欲が高まれば「次は机の上を拭いてみよう」とステップアップにつながり、効果的に自立へ向けた支援を進められるのです。

 

 

 

自立支援には環境整備も含まれる

 

わたしたち介護職は、つい直接介護をしているときの利用者にばかり目を配りがちです。しかし、訪問介護の自立支援では、ヘルパーがかかわっていない時間帯の利用者の生活についても配慮しなければなりません。

なぜなら訪問介護というサービスの性質上、限られた時間・日数のみしか訪問しないため、1日をとおして利用者を見られないからです。これは、ヘルパーが直接かかわるのは、利用者の日常生活のほんの一部にすぎないことを意味します。

したがって、利用者が1人のときに「自らできることを自ら行える環境」を意識して整える必要があります。

 

使用した物品の置き場所

ヘルパーは、サービス提供時に利用者宅のいろいろな物品に触れることとなります。

この際、使用した後には物品を所定の位置に戻すのを忘れないようにしてください。

例えば、風呂掃除でバスボードやシャワーチェアなどの入浴補助具を移動させる場合、掃除をした後に入浴補助具がいつもの位置にセッティングされていなければ、利用者1人で入浴できません。あるいは入浴を試みても転倒してしまうかもしれません。

他にも、長時間の立位がつらく、イスに座りながら料理をされている利用者に対して、ヘルパーがイスを片付けてしまったら利用者1人での料理は難しくなるでしょう。さらに、こうした状況がつづけば自ら「料理をしよう」という意欲を削いでしまう恐れもあります。

 

 

導線の確保

利用者が自宅内を移動する手段は、おのおので異なります。

自立歩行の方や手すりをつたって歩行する方、杖を使い歩行する方、車いすで自走する方など、さまざま。

いずれの手段であるにせよ、ヘルパーに注視してほしいのは家の中の「導線確保」です。身体機能が低下している利用者が、自宅内で目的地まで移動できるのは導線が確保されている場合に限られます。

例えば、道中に物が置かれているなど障害物があると、自力でトイレまで移動できません。

自宅内を自力で移動できるかどうかは、その利用者の自立した生活に多大な影響をおよぼします。サービス時には、サービス後の先の生活を見越して1人のときに移動できるかどうか、導線の確認・確保をかならず行いましょう。

 

自助具の活用

利用者の状態に適した自助具を提案することも自立支援における環境整備のひとつです。

現代ではユニバーサルデザインの自助具や、高齢者・障害者向けの自助具が数多く販売されています。

例えば

など、一般的に認知されていない自助具も多く、必要に応じて提案・活用してみると良いでしょう。

以下、福祉用具のアビリティーズから自助具の詳細を確認できますので、参考にしてください。

参考：福祉用具・介護用品のアビリティーズ 

 

 

障害福祉における自立支援

 

これまで訪問介護の自立支援を解説してきましたが、これはあくまで介護保険法の自立観にもとづくものです。

障害福祉分野における自立とは考え方が異なるため、介護保険サービスの訪問介護とあわせて障害福祉サービスの居宅介護や重度訪問介護なども一体的に運営している事業所では、双方を混同しないよう注意しておかなければなりません。

ここでは、介護保険法と障害者総合支援法の「自立観の違い」を明らかにし、障害者への自立支援でヘルパーに求められる役割とはなにかを解説します。

 

介護保険と障害者総合支援法の「自立観」の違い

 

先に述べたとおり、介護保険法における自立は、リハビリテーションやサービスの利用により、介護予防を強化し要介護状態の維持・改善を図ることです。そのため、訪問介護では日常生活の自立に重きをおき、利用者のできることを減らさず、可能なかぎり増やしていけるような支援を目指します。

一方で、障害者総合支援法における自立は『自ら望む生活目標や生活様式を選択し、自らの生活を自らの責任で決定し、介護や支援を利用しながら主体的に生きること』を指します。

端的にいえば、

• 自己選択
• 自己決定
• 自己実現

が、可能な生活を自立と位置づけており、心身機能の維持や改善をそもそもの目的としていません。

つまり、介護保険法でいうところの「できることは自分でする」という日常生活の自立における基本スタンスを絶対的なものとは考えないということです。

それよりも、障害者が自分の人生を自ら決める「自己決定（精神的自立）」が最大限尊重され、地域社会で主体的に生きる「自己実現（社会生活自立）」を図ることが、障害福祉の自立では重要視されます。

 

障害福祉の自立観の背景にある「ＩL運動」

なぜ、障害福祉サービスは介護保険サービスと自立の考え方が異なるのかというと、その背景には人権意識の高まりやノーマライゼーション思想の普及、そして「IL運動（自立生活運動）」の影響があります。

IL運動とは、障害者自らが障害者の自立生活の権利を主張した社会運動です。

1960年代後半、アメリカカリフォルニア州で大学生だった重度の全身性障害をもつエド・ロバーツ氏から運動が始まり、1970年代にはアメリカ全土へまたたくまに拡大、その後、日本にも大きな影響を与えました。

IL運動で目指した自立観は、「自立＝自己決定」。

日常生活の自立や経済的自立にかかわりなく、障害者が自らの人生や生活の場面で自ら選べば、介助を受けていても自立生活は成り立つ、と定義しました。

これは、従来の自立観である「自立＝日常生活動作の達成」を真っ向から否定する新たな概念で、このことを示した有名なたとえ話に以下のようなものがあります。

つまり、いかなる障害があっても、さまざまな人的・物的資源を活用し、あたりまえに普通の生活を営めることが障害者にとっての自立であるといえます。

 

 

障害福祉の自立支援におけるヘルパーの役割

では、障害福祉サービスの自立支援においてヘルパーにはどのような役割が求められるのでしょうか。

先の障害福祉の自立観に照らし合わせると、それは『普通の生活をあたりまえに営むための下支え』ということになります。

例えば、利用者の夕食を準備するとしましょう。

この際、介護保険の訪問介護であれば、残存機能があるなら利用者自ら夕食をつくる、あるいはヘルパーと一緒に料理する、などにより日常生活の自立を促す支援を展開します。

対して、障害福祉サービスでは、利用者自ら行うか、ヘルパーと一緒に行うか、ヘルパーが代行するか、などの手段を問いません。どのような支援プロセスであっても、利用者がなにを食べたいかを自分で選択し、夕食を食べられること自体が大切になります。

他にも、例えば全盲の利用者が外出したいとき、どのような支援や介助を受けるかにかかわらず、どこに外出してなにをするかを自分で選択し、実際に外出（社会参加）できることが自立です。

この場合であれば、ガイドヘルパーが道中や目的地での視覚情報の提供などを行い、危険なく外出を完遂することそのものが自立支援といえるでしょう。

このように、生活の過ごし方を自分で決められて、実際にそれが実現する。

すなわち自己決定（精神的自立）と自己実現（社会生活自立）が図れる生活環境を整えることが障害福祉サービスの自立支援であり、ヘルパーの役割です。

 

 

さいごに

訪問介護の自立支援実践ガイドは以上となります。

かなりの長文となりましたが、本ガイドを読み込んでもらえれば実際の介護現場でも活かせるはずです。

また、介護保険の訪問介護だけでなく障害福祉サービスも提供することがあるなら、双方の違いをよく理解したうえでサービス提供にあたってくださいね。

 

当サイト「ヘルパー会議室」では、ホームヘルパー・サービス提供責任者の初心者向けに業務マニュアルを無料で公開しています。

この機会にあわせてチェックしておきましょう。

⇒【全てわかる】ホームヘルパーの完全業務マニュアル

⇒サービス提供責任者の完全業務マニュアル【必須知識がすべて分かる】