【つかえる文例】訪問介護計画書の作成ガイド【書き方の完全版】

 

 

当サイトでは、こんな悩みや疑問を解決すべく訪問介護計画書の作成ガイドを作りました。

本記事では訪問介護計画書の基礎的な知識や書き方を分かりやすく解説しています。サービス提供責任者の方々はぜひ参考にしてください。

 

 

訪問介護計画書とは

 

訪問介護計画は、訪問介護サービスにおける個別援助計画を指します。

アセスメントにより明確になった利用者の生活課題を解決するために、訪問介護の目線から「どのような援助目標のもと、どのような支援を、どくらいの期間、何回行うのか」を示した書類が訪問介護計画書です。

この訪問介護計画書の作成はサービス提供責任者の責務になります。管理者やヘルパーが代わりに作成することはできません。

サービス提供責任者は、利用者一人ひとりに合わせて個別具体的な計画を立案し、それをもとにヘルパーは実際のサービスを提供していきます。

 

訪問介護計画書はケアプランに沿って作成しなけらばならい

下記省令のとおり、訪問介護計画書はケアマネが交付する居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って作成するようにと定められています。

【指定基準：第二十四条】

「訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成しなければならない。」

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」より引用

ケアプランは利用者の基本情報や援助目標、サービス種類・内容などが記載されている、いわばサービス全体の設計図。一方で訪問介護計画は、ケアプランの中から訪問介護が担う部分について具体的な指標を示した計画です。

そのため、ケアプランに入浴介助が位置付けられていないのに、訪問介護計画に入浴介助を位置付けている等、ケアプランと訪問介護計画に矛盾があってはなりません。

 

訪問介護計画書を作成するタイミングと流れ

訪問介護計画書を作成するタイミングと流れは下記のとおりです。

 

ケアプランの読み方を理解する

 

ケアプランに沿った訪問介護計画書を作成するために、ケアプランの読み方を理解しておくと良いでしょう。

ここではケアプランが「どのように構成されていて、何が記載されているのか」を具体的に解説します。

 

ケアプランは第1表～第7表で構成されている

ケアプランは第1表～第7表までの7部構成となっています。

ただし、この内ケアマネからサービス事業所に交付されるのは第1表～第3表までです。

サービス提供責任者は、ケアプラン第1表～第3表を読みとき訪問介護計画書を作成することになります。

 

第1表「居宅サービス計画（1）」の詳細

ケアプラン第１表「居宅サービス計画（1）」は、利用者の基本情報や本人・家族の意向、総合的な援助方針などが記載されており、ここから計画全体の方向性を把握します。

 

 

具体的な項目とその詳細は下記のとおりです。

 

第2表「居宅サービス計画（2）」の詳細

ケアプラン第2表「居宅サービス計画（2）」は、解決すべき課題、長期・短期目標、サービス内容・種別などが記載されており、ここから訪問介護に求められている役割を把握します。

 

 

具体的な項目とその詳細は下記のとおりです。

 

第3表「週間サービス計画表」の詳細

ケアプラン第3表「週間サービス計画表」は、1週間のサービス全体スケジュールが記載されており、ここから利用者の生活の全体像を把握します。

 

 

具体的な項目とその詳細は下記のとおりです。

 

【例文集】訪問介護計画書の書き方と記入例

 

ケアプランの読み方を理解できたところで、次は訪問介護計画書の作成方法を見ていきましょう。

下記は実際に私の事業所で使用している訪問介護計画書のフォーマットです。

欲しい方は下記からどうぞ。

»»訪問介護計画書のひな形を無料ダウンロードする

 

＼ クリックすると拡大します ／

このフォーマットをもとにして項目ごとの書き方・文例を解説します。

（※訪問介護計画書は定められたフォーマットがありませんので事業所によって異なります。また自治体によっては盛り込むべき項目や書き方などに指示がある場合もあります。その場合は自治体の指示に従い運用してください。本記事はあくまでも基本的な書き方・運用の方法を示しています。）

 

①「作成年月日、作成者氏名」の書き方

「作成年月日、作成者氏名」は、訪問介護計画書を作成した年月日とサービス提供責任者の氏名を記入します。

なお作成年月日は「サービス開始前の日付」になりますので、実態とズレがないように注意してください。

 

②「利用者基本情報」の書き方

「利用者基本情報」は、ケアプラン第1表を参考に

を記入します。

なお緊急連絡先についてはケアプラン第1表に記載されていない場合もありますので、あらかじめ契約時に利用者・家族と取り決めておき記入しましょう。

 

③「日常生活全般の状況」の書き方、記入例

「日常生活全般の状況」は、ケアプラン第2表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」と訪問介護の目線からアセスメントした結果を踏まえ利用者の生活状況を記入します。

具体的には

などを記入しましょう。

 

④「援助目標（長期・短期）」の書き方、記入例

「援助目標（長期・短期）」は、アセスメントで導き出された解決すべき課題に対応した目標を記入します。

ここはケアプラン第2表の援助目標と矛盾してはいけませんが、転記するのはNGです。ケアプランに沿った上で、あくまでも訪問介護の視点から長期・短期目標をそれぞれ設定しましょう。

援助目標の文例

 

NGな目標の例

逆に援助目標としてNG文例も紹介しておきます。

これらは「個別性・具体性に欠けている」ことから援助目標としてNGです。

これらは訪問介護サービスの範囲を超えているため援助目標としてふさわしいと言えません。

特にリハビリは目標に設定しがちですので注意しておきましょう。

 

援助目標の「期間」について

援助目標の「期間」はケアプラン第2表に記載されている援助目標の期間に合わせて記入します。

長期目標はおおよそ6ヵ月～12か月、短期目標はおおよそ3ヵ月～6ヵ月を目処に設定してください。

 

⑤「利用者・家族の希望や要望」の書き方、記入例

「利用者・家族の希望や要望」は、ケアプラン第1表「利用者および家族の生活に対する意向」と、訪問介護の目線からアセスメントした結果を踏まえ記入します。

具体的には

の３点を記入しましょう。

 

 

⑥「利用者・家族へのお願い」の書き方、記入例

「利用者・家族へのお願い」は

などを記入します。

 

⑦「訪問介護サービスの内容」の書き方、記入例

「訪問介護サービスの内容」については、ケアプラン第2表「サービス内容」と整合するように記入します。

具体的には

を記入しましょう。

 

サービス区分

老計10号を参考に、ケアプラン第2表「サービス内容」に記載されている項目を記入します。

老計10号は訪問介護におけるサービス行為ごとの区分と標準的なサービスの流れ・手順を示したものです。

詳しくは下記の厚生労働省通知を参考にしてください。

⇒平成12年3月17日付け厚生省通知「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」

⇒老計第10号とは？

 

具体的な援助内容と所要時間

援助目標を達成するために提供する「具体的な援助内容」とそれに要する「標準的な時間」を記入します。

また所要時間については実際にサービス提供をするヘルパーにとって過不足ない時間を設定しましょう。

 

例えば生活援助３で掃除、調理を提供する場合であれば…

というように利用者自身で行ってもらうことも含めて記入します。

なお生活援助3は45分以上で算定ができるので、掃除と調理の時間を合わせて45分以上に設定する必要があります。

 

 

留意事項

サービス提供するにあたっての留意点、注意点を記入します。

加えて、代替案を設定する場合や先に設定した標準的な所要時間をオーバーする場合など記入しましょう。（事前に担当者会議で協議しケアプランに記載しておくことが前提）

 

サービス提供曜日・時間

サービスを提供する曜日と提供する時間（〇時〇分～〇時〇分）を記入します。

 

担当ヘルパーの氏名

サービスを提供するヘルパー、あるいはサービスを提供する可能性があるヘルパーの氏名をフルネームで記入します。

 

算定単位数

1回のサービス提供にかかる算定単位数やサービスコード等を記入します。

 

⑧「週間サービス予定表」の書き方

1週間をとおした、訪問介護サービスのスケジュールを記入します。

なお、この予定表に他サービス（デイや訪問看護、訪問リハ）などのスケジュールを記載する必要はありません。

 

⑨「評価」の書き方、記入例

「評価」は初回の訪問介護計画書には書けないため空白でOKです。

計画どおりサービスを提供する中で『利用者の状態変化があった』場合や『目標の更新時期』に合わせて評価を行い記入します。

などを評価欄に記入しましょう。

 

⑩「説明日・説明者氏名」の書き方

「説明日・説明者氏名」は、説明を行った年月日とサービス提供責任者の氏名を記入します。

なお、ここは利用者・家族へ訪問介護計画書の説明を終えた時点で記入してください。

 

⑪「利用者の同意欄」の書き方

利用者・家族への説明後、内容に同意をいただいた上で署名をもらいます。

利用者が疾病などで記入できない場合は家族などに代筆してもらいましょう。

 

 

訪問介護計画書の作成で『よくある疑問、質問まとめ』

 

ここでは訪問介護計画書の作成でサービス提供責任者が悩みがちな質問を紹介していきます。

 

ケアプランを中々もらえない場合はどうしたらよい？

まずケアマネに何度も働きかけてください。

それでも遅れる場合は、請求日などを経過記録にしっかり残しておきましょう。またケアプランの到着が遅れていたとしても、サービス開始前に暫定の訪問介護計画書を作成し、利用者に交付してください。

ケアプラン到着後に突合し、サービス内容が同じであれば再作成の必要はありません。

 

訪問介護計画書はケアマネに渡した方がよい？

基本的に提出しておいた方が良いでしょう。

省令で定められているわけではありませんが、自治体によってはケアマネへの提出を義務化している所もあります。

参考：訪問介護計画書はケアマネに渡すべき？義務のあるなしを徹底解説。

 

さいごに

今回は訪問介護計画書の書き方について解説しました。

サービス提供責任者にとって訪問介護計画書の作成は本当に大変だと思います。

ぜひ本記事を参考にしてみてくださいね。

 

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